病例：肾病综合症合并急性肾衰

　　病例导读：8岁的丽丽间断水肿4个月了，经激素食疗后尿蛋白转阴，但患上感后病情又再次反复，1天后还出现呕吐伴腹泻，这出现了什么变证呢？

　　【病例】

　　水肿出现变证 病情加重

　　丽丽，女，8岁，间断水肿4个月，呕吐伴腹泻1天入院。4个月前在外院诊断为肾病，予足量强的松4周，尿蛋白转阴，激素减量。入院前3天患上感致病情反复，每次经抗感染可好转。1天前呕吐伴腹泻，体温39℃，尿量减少，血压低，当地做临时处理后转入我院。查体：体温不足35℃，血压测不到，反应差，皮肤发花，四肢凉，口唇紫绀，高度水肿。

　　入院诊断：肾病综合征，休克，肠炎。立即抢救休克，血压恢复至120/80mmHg。尿量500ml左右，3天后尿量突然减少至130ml/d，BUN26mmol/L，SCr179μmol/L。按急性肾衰处理，期间尿量最少时30ml/d，BUN37．14mmol/L，SCr596．31μmol/L。经8天少尿期，尿量渐增多，20天肾功能恢复。

　　【医生解析】

　　一、肾病综合症并发急性肾衰的病因：

　　急性肾衰为肾病综合症最严重的并发症，常需透析治疗。常见的病因有：

　　①血液动力学改变：肾病综合症常有低蛋白血症及血管病变，特别是老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及血压下降非常敏感，故当急性失血、呕吐、腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后，都能使血压进一步下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾衰。

　　②肾间质水肿：低蛋白血症可引起周围组织水肿，同样也会导致肾间质水肿，肾间质水肿压迫肾小管，使近端小管包曼囊静水压增高，GFR下降。

　　③药物引起的急性间质性肾炎。

　　④双侧肾静脉血栓形成。

　　⑤血管收缩：部分肾病综合症患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高，肾素使肾小动脉收缩，GFR下降。此种情况在老年人存在血管病变者多见。

　　⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管：可能参与肾病综合症急肾衰机制之一。

　　⑦肾病综合症时常伴有肾小球上皮足突广泛融合，裂隙孔消失，使有效滤过面积明显减少。

　　⑧急进性肾小球肾炎。

　　⑨尿路梗阻。

　　二、肾病综合症患儿需要的预防保健

　　1．休息

　　严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动，根据病情适当安排文娱活动，使患儿精神愉快。

　　2． 饮食

　　保证热量，蛋白摄入控制在每日2g／kg左右为宜。明显水肿或高血压时短期限制盐 。

　　3．皮肤护理

　　保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身。被褥应松软。臀部及四肢可垫上橡皮气垫或棉圈，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。

　　4．注射药物注意事项

　　严重水肿者应尽量避免肌内注射药物因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。

　　5．观察浮肿变化

　　记24小时出入量，每天记录腹围、体重，每周送检尿常规2～3次。

　　6．预防感染

　　肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治。避免受凉，不去人群拥挤场所。

　　7．观察药物疗效及副作用

　　（1）泼尼松应用过程中严格遵照医嘱发药，保证服药，防止隐瞒不报，导致对疗效的错误判断。注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。

　　（2）应用利尿剂期间应观察尿量，尿量过多时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。

　　（3）使用免疫抑制剂（如环磷酸胺）治疗时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水和定期查血象，疗程不超过12周，以免引起性腺损害。。

　　8．健康教育

　　①讲解激素治疗对本病的重要性，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药；

　　②本病患儿住院时间长，应有计划地安排作息时间，病情缓解后，适当安排一定的学习；

　　③注意安全，避免奔跑、患儿之间打闹，以防摔伤、骨折；

　　④使患儿及家长知道感染是本病最常见的合并症及复发的诱因，因此采取有效措施预防感染至关重要；

　　⑤教会家长或较大儿童学会用试纸监测尿蛋白的变化。

（实习编辑：黄秀杰）

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