儿童心肺复苏标准路线

　　进一步生命支持

　　气道　气管插管和面罩须选择合适的尺寸。

　　气囊和面罩通气时面罩应紧贴面部。新生儿气囊和面罩通气的指征是：呼吸困难或窒息，心率＜100次/分，给100%的氧气仍有中心发绀。

　　口咽部插管（用于意识清醒的病人）时，须借助压舌板将舌头压在口腔底部。如果无压舌板，可将气管插管的管道前后倒置，将其弓状体的后部作为压舌板压住舌体，在气管插管到达口咽部，再将其转至正常位置。经口腔的气道很少用于新生儿，除非有气道结构畸形，如双侧鼻孔闭锁或Pierre Robin征（有小腭畸形的各种面部畸形）。5岁以上儿童推荐袖口式面罩。早期气管内插管可提高氧供给量，控制气道并预防异物吸入。

　　气管内吸引对在分娩时羊水受到胎粪污染的新生儿，应选用与气管插管相连的特制吸引器进行气管内吸引。尺寸合适的喉镜可降低小儿的咽部血肿。采用直型喉镜较弯型更适用于年幼的儿童，尽管有些医疗中心两者都用。气管内插管（在青春期少年要采用袖口式管道以达到较好的密闭性）和吸引管的尺寸应相匹配，以便能进行直接的口咽吸引，吸引管应能穿过气管内插管的管道内径（尺寸须备齐，随时可取用）。

　　建立血管通路

　　内科医生应掌握在各种部位建立血管通路的技术，因为有些不常用的部位在特殊情况下却很重要（如烧伤或创伤后）。虽然理论上，对于各种年龄，中心静脉插管都是最常采用的，但对于新手却很难成功，准备两只大口径的插管以供选择。推荐选择经股静脉，颈静脉，锁骨下静脉穿刺以及隐静脉切开。对于输注血液，胶质液，晶体液，所有的CPR药物以及持续的药物输液，在6岁以下小儿采取胫骨骨髓腔留针是安全而有效的。在新生儿，需建立紧急血管通路时，采用脐静脉套管插入的方法相对较简单。

　　急救药物的应用

　　病人插管，通气，给氧后，须明确是否心律齐。药物治疗心律不齐已在205节中阐述。儿科急救中的推荐药量见表263-15。肾上腺素，阿托品，纳洛酮仍然是CPR中的主要药物（当血管通路尚未建好，这些药物可以通过气管插管给药）。当利多卡因对高度危险的室性心律不齐无效时，可将溴苄胺作为第2线药物给予，尽管此药在儿科应用中还缺乏足够的有关疗效的数据。碳酸氢钠，氯化钙仅在某些情况下应用，如高血钾，低血钙，高血镁，钙通道拮抗剂过量以及严重，持续的代谢性酸中毒。

　　寻找和治疗引起心肺骤停的原发疾病十分重要。治疗可能包括用普通盐，胶状液，晶体液或血液水进行容量置换（如创伤或烧伤后）。然而，液体治疗在儿科CPR中有一定困难，因为儿童的血容量较少，必须注意给予适当的容量以免造成液体过量。

　　心脏除颤和心律复位

　　心脏除颤很少用，因为室颤很少见，在除颤之前应先抗休克。除颤时，必须选择合适的电极尺寸：新生儿和婴儿（0~12个月）需用儿科的电极板；学前儿童，学龄儿童和青少年需用成人的电极板。并给予合适的除颤"剂量"。但是，很多通常用于儿科CPR的除颤机的能量设置为标准的大增值，不可能在休克时根据体重进行准确的校正。因此，应对除颤功能量设置的数值和范围进行评估，尽量设置合适的级别增值。

　　心律复位用于治疗有症状的快速室上性和室性心律不齐，但对于新生儿和幼小儿童十分困难，因为他们的需要剂量仅是成人的1/2~1/10。所以最好从最低的推荐剂量开始，逐渐增大，直至预期疗效出现。

　　心肺骤停后期的评价和治疗

　　成功的CPR之后，紧接着的护理工作是复杂的，而且经常必须考虑多器官功能衰竭的病生理学。测体温，维持中性温度环境，导尿管集尿监测尿量，插鼻胃管（特别是行气管插管的病人）是很重要的。用修订后的Glasgow昏迷量表评价神经系统功能，维持代谢性内环境稳定，维持心血管稳定，继续治疗相关的疾病，这些事宜应受到重视并最好在三级医疗机构中进行。

　　心率的评估是必需的。在一个呼吸窘迫的病儿身上，心动过缓是心脏骤停的先兆。新生儿，婴儿，幼儿容易发生缺血性心动过缓，大龄儿童则容易先出现心动过速。新生儿如果心率低于80次/分而且不升，建议施行心外按压，这与成人的复苏有很大的不同。快速心律不齐也同样需要治疗，特别是有低灌流，心衰或神经系统改变时。同时进行的心脏复律或药物治疗对于稳定病人是必要的。

　　病重儿童的血压评估变化很大。测量血压是需用合适的袖带，但是禁止对情况严重的病儿进行直接侵入性动脉血压检测。＞2岁的儿童，正常收缩压的低限＝70+年龄X2，如6岁儿童收缩压的低限应＞82mmHg。在第50百分位的收缩压是90+年龄X2，如6岁儿童应为102mmHg。任何儿童如收缩压下降≥10mmHg，或12岁以下儿童的收缩压＜50mmHg，12~16岁儿童＜80mmHg，提示有严重的低血压需要治疗。即使血压高于正常，如果发生休克也会低血压。由于很难对每个年龄给出绝对的最低限，在测量血压时，观察低灌流的体征（如脉搏舒张的情况，排尿量，意识水平，皮肤温度等）十分重要。在患病或受伤的儿童中，毛细血管充盈缺失＞3秒钟提示有循环功能障碍。

　　建议对是否存在低灌流进行评价。低灌流可导致血压和心率不稳定（心动过缓或心动过速）。低排尿量［＜1ml/（kg。h）］提示低灌流；没有肾脏疾病时，肾排出量应为1~2ml/（kg。h）。纠正低灌流，需要扩容或持续输入升压剂（如肾上腺素，多巴胺，多巴酚酊胺）。

　　心肺复苏的标准规程从早产新生儿到16岁，覆盖了所有年龄的儿童。16岁以上的患者应使用进一步的心脏生命支持规程。规程是为标准化设备和流水化的急救操作而制订的，包括CPR车上的标准化设备。例如，对5岁儿童，标准规程如下：气道护理，推荐的通气速率为20次/分（头部外伤为25次/分）；心外按压速率为100次/分（单手操作）；通气比例5：1；7号气管插管；进行气袋和面罩通气时，选用3号袖口式（Laerdal）面罩带有一个500ml的Laerdal通气袋；2号直形或弯形的喉镜；5mm的气管插管；一个成人的扁桃腺器用做直接的口咽吸引；一个10号French导管通过气管内套管吸引下呼吸道。必须要有一些常识，如：即使气管内套管的尺寸合适，但若听到会厌部有漏气的声音，也须在患者病情稳定后换上大一号的气管内套管。

　　气道稳定后，快速注射心脏急救药十分重要。表263-15列出了按年龄和体重的每一种药物剂量，便于快速注射而无需任何计算。剂量可稍有浮动，例如一个2岁半儿童，可用2岁儿童的剂量，但不可超过3岁的用量。患儿稳定后，药物的剂量必须个体化。对于脑水肿患儿，保守的液体治疗十分关键，输液的浓度必须更高些，这需要在急救后重新计算药物剂量。

(实习编辑：黄秀杰)

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