过期妊娠所致小儿脑瘫

　　妊娠达到或超过42周为过期妊娠。即指以往月经周期为28～30d的孕妇，超过预产期2周尚未分娩者。据国内外的文献报道，过期妊娠约占分娩总数的5%～12%。由于妊娠过期时胎盘功能减退，或因胎儿过大造成难产，而使其围产儿死亡率增高，可为足月产的2～3倍。

　　【原因】

　　因分娩的动因尚不清楚，有关过期妊娠的原因也未完全清楚。现已知有些情况易发生过期妊娠，如无脑儿或重度肾上腺发育不全的胎儿，过期妊娠的发生率高。这可能是因胎儿的的丘脑和肾上腺发育不全，以致内源性前列腺和雌二醇分泌不足，以及体内孕酮水平增高有关。过期妊娠往往多次在同一妇女的妊娠时出现，或多见于某一家族，这提示过期妊娠可能与遗传因素有关。

　　【病理变化】

　　1。胎盘 过期妊娠的胎盘主要有两种类型，一种是胎盘的外观和镜检均与足月胎盘相似，胎盘功能基本正常；另一种表现为胎盘功能减退。因与所有的生物一样，胎盘也必须经历生长、发育、成熟和衰老这几个阶段，到妊娠足月时胎儿和胎盘均已成熟。如妊娠继续，部分胎盘就可能出现衰老的现象。如胎盘绒毛内的血管床减少，间质内纤维化增加，以及合体细胞结节形成增多；胎盘表面有梗死和钙化，组织切片显示绒毛表面有纤维蛋白沉淀、绒毛内有血管栓塞等。

　　2。胎儿 多数过期妊娠的胎盘功能尚无障碍，胎儿仍继续生长，以致分娩时易因胎儿偏大，或因颅骨钙化明显不易变形，而致分娩困难。也可因胎盘功能减退，使胎儿不再继续生长。约有5%～12%的过期胎儿出现过熟儿的表现，如体表胎脂和皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多褶皱，头发增多，指（趾）甲增长，身体瘦长，容貌如"小老人"等。进而胎儿因缺氧而有胎粪排出，胎儿皮肤、羊水、脐带被粪染而呈黄绿色，此时围产儿的病率和死亡率最高。

　　由此可见胎盘功能减退、胎儿供氧不足是过期妊娠时的主要病理变化。过期妊娠时胎儿宫内窘迫的发生率为13。1%～40。5%，为足月妊娠的1。5～10倍。胎儿宫内窘迫可导致胎儿的脑损伤，甚则致胎儿死亡。又因过期妊娠使巨大儿的发生率增加，达6。4%～23%，约为足月儿的3倍。胎儿偏大，可影响子宫收缩，在产程中易出现宫缩乏力、滞产等。胎儿过熟，头颅硬、可塑性小，阴道分娩时常可发生困难。因此过期妊娠分娩时易发生困难，使手术产的机会增加，同样造成胎儿脑损伤的机会也增加。故过期妊娠是发生脑瘫的一个危险因素。

　　【诊断】

　　当孕妇预产期已超过两周时，诊断应从确定妊娠是否过期和了解胎盘功能两方面来着手进行。

　　1。确定孕周 目前预产期的推算方法是，以28d为一个月经周期来计算的。而对平时月经周期不准的孕妇，这样推算出的预产期就不可靠。故应详细询问平时月经周期的情况，以及应用避孕药物等情况。如月经周期不准，可根据孕前基础体温上升的排卵期来推算预产期；或根据早孕反应及胎动出现的日期来估计。妊娠早期子宫的大小基本与孕周相符，对预产期的推算有较好的参考价值。用B型超声波检查，在孕早期测定孕囊直径；孕20周后测定胎儿坐高、双顶径、股骨长度等估计孕周，是目前认为最可靠的方法。

　　2。判断胎盘功能 过期妊娠时要注意了解胎盘的功能，常用的方法有以下几种：

　　（1）胎动计数：每个孕妇自感的胎动数差异很大，但一般12h内的累计数不应＜10次。胎儿缺氧时胎动减少。如12h内胎动次数＜lO次，应视为子宫胎盘功能不足，胎儿处于缺氧状态。

　　（2）尿雌三醇（E3）及雌三醇/肌酐（E/C）比值测定：如24h尿雌三醇的总量＜10mg，或尿E/C比值＜10时，为子宫胎盘功能减退。

　　（3）无负荷试验（NST）及宫缩负荷试验（CST）：如NST阳性，表示胎儿无缺氧；NST无反应，则需作CST，如CST阳性，据文献报道约有15%的早产儿于新生儿期死亡；另有8%的早产儿虽能成活，但留有智力障碍或神经系统的后遗症。出现胎心率迟发减速，则表示胎儿缺氧。

　　（4）胎儿超声生物物理相的观察：每周两次用超声观察胎动、肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量是否正常。

　　（5）观察羊水：用羊膜镜观察羊水的颜色，以了解胎儿是否有因缺氧而胎粪排出的现象。如胎膜已破，则可直接观察羊水量和颜色。

　　【处理】

　　1。妊娠过了预产期就应更严密地监护宫内胎儿的情况，每周应进行两次产前检查。

　　2。凡妊娠过期尚不能确定，胎盘功能又无异常的表现，胎儿在宫内的情况良好，宫颈尚未成熟，可在严密观察下待其自然临产。

　　3。凡妊娠确已过期，并有下列任何一种情况时，应立即终止妊娠。①宫颈已成熟；②胎儿体重＞4000g；③每12h内的胎动计数＜lO次；④羊水中有胎粪或羊水过少；⑤有其他并发症者；⑥妊娠已达43周。

　　4。根据宫颈成熟情况和胎盘功能以及胎儿的情况来决定终止妊娠的方法。如宫颈已成熟者，可采用人工破膜；破膜时羊水多而清，可在严密监护下经阴道分娩。宫颈未成熟者可静脉滴注催产索引产。如胎盘功能不良或胎儿情况紧急，应及时行剖宫产。

　　5。临产后应严密观察产程进展和胎心音的变化。为避免胎儿缺氧，应给产妇间断吸氧并静脉滴注葡萄糖。如发现胎心音异常、产程进展缓慢、或羊水中有胎粪，应立即行剖宫产。

　　6。胎儿娩出前，要作好一切新生儿抢救的准备工作。胎头娩出后应立即清除鼻腔和口咽部的粘液，以利呼吸道的畅通。

（实习编辑：黄秀杰）

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