病理性近视的眼底损害

　　病理性近视的眼底损害主要在两个区域，即因眼球壁扩张导致的赤道部前的周边部眼底病变和随着眼轴增长的眼球后壁向后延伸引起牵引形成的后极部眼底进行性萎缩性病变。

　　周边部眼底病变一般在第二个10年期间，在那里格子样变性的发生率很高，眼底镜下，该处视网膜呈灰色萎缩性变，周围可见相互交错的由硬化小血管形成的灰色或白色线状的格子样变性，至4~5个10年后则出现色素沉着和铺路石样变性，上述损害都是首先侵犯颞侧，随后至下方。

　　后极部的病变随病程进展其病变形态多姿多彩，范围广泛，由早期豹纹状眼底、近视弧形斑、视乳头斜入、视乳头周围脉络膜环形萎缩斑至中后期的后巩膜葡萄肿、玻璃体变性、漆裂样纹损害、脉络膜新生血管、Fucks斑等严重眼底损害，严重眼底损害常常是最后导致黄斑出血、黄斑裂洞和视网膜脱离等危险并发症的主要原因，使视功能严重损害或丧失。

　　（1）巩膜葡萄肿

　　多见于视乳头颞侧部和黄斑区，其次为视乳头周围，亦有见于视乳头鼻侧和视乳头下方者。早期后巩膜葡萄肿的形成可为戏剧性改变，首先眼底镜下可见白色棋盘格样脉络膜血管，随着病程进展，后极部组织向后延伸、膨大、网膜脉络膜进行性萎缩，病变区不断向颞侧扩大，一般经过第二和第三个10年（10~40年），形成伴有清楚新月形边缘、颜色苍白的后巩膜葡萄肿，在眼底镜下可见葡萄肿内的视网膜血管向后部凹陷，在葡萄肿边缘部网膜血管呈屈膝状，葡萄肿常伴有色素沉积。Cu-rtin认为合并有后巩膜葡萄肿存在的眼，其视功能的预后应引起警惕，有50％以上的患者在接近60岁时会丧失视功能。

　　（2）漆裂样纹损害

　　在中后期的病例，黄斑区及其周围常可看到漆裂样纹损害，它是在病理性近视病变过程中后极部巩膜向后延伸因牵引力作用引起色素上皮-Bruch’s膜一脉络膜毛细血管复合层所形成的愈合了的裂痕组织，因此，可以认为漆裂样纹损害为视网膜下新生血管形成创造了组织学基础。在眼底镜下多呈现细小的、不规则有时是断续的浅黄色线条状或粒点状，亦有呈浅黄色分枝状者，位于视网膜的最深层，其底部常可见大或中等大的脉络膜血管横跨。Curtin报道在病理性近视眼中漆裂样纹的发生率为4．3％。作者无选择性的一组104眼中发现17眼有漆裂样纹损害（16．35％），此17眼全部合并视乳头傍脉络膜萎缩斑，13眼有后巩膜葡萄肿形成。Kllen报道一组有漆裂样纹损害的22眼均合并有后巩膜葡萄肿形成，有漆裂样纹损害的眼，其视功能均受到严重损害。因此对一个出现漆裂样纹损害的病理性近视眼来说，从中心视力预后的意义分析，它的存在实为一种有意义的警告信息。

　　（3）玻璃体变性

　　病理性近视眼玻璃体变性的发生率很高，尤其多见于病程较长的中年以上患者，眼底镜下呈现油滴样或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡，随着病程进展可引起玻璃体后脱离，较常见者是玻璃体自视乳头部脱离，眼底镜下可见视乳头前有乳头盘径大的灰色环状物，随眼球运动而飘动，玻璃体的变性使其对视网膜组织的支撑作用受到严重破坏。

　　（4）视网膜下新生血管形成

　　在晚期病例，黄斑区可存在视网膜下新生血管，它是引起黄斑区反复出血的重要原因之一，在一组无选择性的病例中，新生血管的发生率为13％，多见于青壮年屈光度在10～15D的患者中，荧光血管造影检查动脉早期多呈现颗粒状或不规则形荧光充盈，并随脉络膜背景荧光增强而增强，可有渗漏，故晚期呈明显强荧光。在有出血之病例，则出血相应部位呈荧光遮蔽。

　　（5）Fuchs斑

　　1901年Fuchs于晚期病例中详细描述了其病变形态而得名，眼底镜下于黄斑或其周围呈黑色圆形或近圆形约1／3到1／2盘径大小边缘清楚黑色素斑沉着，患眼视功能多严重受损且伴视物变形或有中心暗点者，多数学者认为色素斑是由色素上皮增殖而成，可能与脉络膜反复出血有关，此斑多见于16D以上的眼中。

　　（6）弥漫性和斑状眼底病变

　　Duke-Elder在眼底镜下将后极部病变分为境界不清楚的弥漫性视网膜脉络膜萎缩病变和境界清楚的斑状局限性视网膜脉络膜萎缩病变。弥漫性病变者在早期表现为豹纹状眼底为主，随着病程进展自颞侧近视弧起到黄斑区可见黄色点状病变，造影时常表现为早期动脉期之强荧光，以后点状逐渐扩大为黄色面状病变，此时在病变部常可看到点状色素沉着，在荧光造影时则能看到与此一致的遮蔽荧光，黄色面状病变可发展为弥漫性黄色病变，最后使眼底失去了豹纹状形态，病变进一步发展则可表现为类似原田氏病的晚霞样眼底改变，表现以黄斑为中心横径约4～6盘径、纵径约3—5盘径大小的萎缩性病变区。从组织学观察弥漫性病变主要是包括布氏膜在内的脉络膜结缔组织的萎缩性病变，而色素上皮层和脉络膜毛细血管板则即使在严重病例，也还有某种程度的残留。

　　斑状病变贝lj是境界清楚的脉络膜萎缩斑，在组织学上早期为局限的脉络膜毛细血管萎缩和色素上皮萎缩，晚期则为完全性脉络膜血管萎缩，其病变部位可以分为黄斑区型、乳头近视弧周围和后极部散在型。在眼底镜下常见以黄斑区为中心的境界鲜明的脉络膜血管，在荧光造影时常能看到斑点状强荧光，病变进一步发展由于色素上皮进一步萎缩可有色素性斑块沉积；在完全性脉络膜血管萎缩的病例，则眼底镜下可见视网膜浮肿，荧光血管造影则表现为弱荧光，视野可有相应的缺损。不少病例，斑状病变与弥漫性病变混合一起，使眼底形态显得杂乱无章。

（实习编辑：黄秀杰）

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