小儿HIV防治常规路线

　　抗逆转病毒治疗的开始是取决于病毒学，免疫学和临床标准，其详情列于表265-12和表265-13中。对无症状成人的观察结果表明，治疗能降低血浆中病毒的浓度，延缓CD4细胞的计数下降，因此对无症状的小儿应竭力主张治疗。对所有具有临床症状的小儿（分类属A，B，C类）以及对小于12个月的受感染小儿无论其免疫分型或临床表现均应给予治疗，治疗时应对其临床及实验室指标进行监测，以明了药物毒性和治疗是否失败。

　　联合疗法，核苷酸逆转录酶抑制剂ZDV加上ddl或者ZDV合并3TC比单用ddl为优，特别是对3岁以下的小儿更是如此。单用ZDV似乎不如单用ddl或ZDV加ddl。其他核苷酸逆转录酶抑制剂的联合应用（如，ddl和d4T，或3TC和d4T）也很有用，但可比性资料很少。在成年人中，三联疗法（即ZDV，3TC和一种蛋白酶抑制剂，如NEL，RIT，IND，SAQ），或ZDV，3TC和非核苷酸酶类逆转录酶抑制剂如NVP或DLV）能持久和显著地使血浆病毒减少。

　　虽然儿科方面的资料较少，但是含有蛋白酶抑制剂的二联或三联疗法似乎比两种核苷酸逆转录酶抑制剂同时使用，在病毒学，免疫学等方面效果要更好一些。因此对儿童主张如同成人那样采用包括蛋白酶抑制剂和两种核苷酸逆转录酶抑制剂类药物治疗。由于两种核苷酸逆转录酶抑制剂合用在临床上仍然有不少益处，因此对3岁以上轻症的患儿以及不能耐受或拒用蛋白酶抑制剂的患者可采用两种核苷酸逆转录酶抑制剂和另一种非核苷酸逆转录酶抑制剂同时使用。单一种药物（除了ZDV对受HIV暴露的小儿作为一种化学预防药物以外）一般并不推荐。儿科中使用抗逆转录病毒药物还要考虑药物的有效性，可口性，药物的相互作用，婴儿，幼儿和青春期少年药代动力学的差异，小儿的依从性问题（他可能会按照其他人的指令服药），青少年的依从性（他可能会否认或惧怕其已受感染，怀疑医学诊断和缺乏家庭的支持）。当药物不能耐受或治疗效果不显著而要改变治疗方案时，应及时向医学专家请教。

　　对于伴有体液免疫缺陷的小儿（血清IgG浓度低下，伴有反复严重的细菌感染，或者对疫苗接种后血清学反应很差）在抗病毒药物的同时应合并静脉注射免疫球蛋白，每4周静脉注射400mg/kg。对于支气管扩张的患儿除了采用大环类抗生素和积极的呼吸治疗以外同时每4周合并静脉注射免疫球蛋白600mg/kg可能是有益的。对与HIV有关的血小板减少症应每日静脉注射500~1000mg/kg免疫球蛋白3~5天。

　　对儿童PCP的治疗应选用口服或胃肠道外给予TMP-SMX（给药途径应根据疾病严重程度而定）；胃肠道外给予戊烷咪也可考虑。其他药物如阿托夸酮，曲美沙特（trimetrexate）和亚叶酸（leucovorin），叠氮胸苷和甲氧苄氨嘧啶以及氯林霉素和伯氨喹啉的合用在儿童中尚缺少经验。如同在成人中的应用，肾上腺皮质激素对儿童中至重度PCP可能也是一种有效的辅助治疗。

　　免疫疗法　对HIV感染患儿的免疫治疗可总结如下。

　　对于有症状的HIV感染患儿　一般来说对于艾滋病患儿或者具有免疫能力受限制的HIV感染的小儿，活的病毒疫苗（如口服脊髓灰质炎或水痘病毒）和活的细菌菌苗皆属禁忌。唯一的例外是麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗，如果不是严重的免疫抑制仍可应用。如有可能的话，应于12个月龄时给予疫苗接种。这样可在免疫功能受损以前使免疫应答力增强。第二剂疫苗应在前一剂注射后4周进行，以尽早诱导相应的免疫力。如果接触麻疹的危险性很大，如正处于麻疹暴发期，疫苗还可提前接种，如6~9个月便可接种。其他的预防接种，如白喉，破伤风类毒素和无细胞的百日咳疫苗（DtaP）或白喉，破伤风类毒素和百日咳疫苗（DTP），乙肝疫苗，b型流感嗜血杆菌和灭活的脊髓灰质炎疫苗（IPV），均可按通常预定的时间进行。2岁时的肺炎球菌菌苗和在6个月时就开始的每年一次的流感疫苗也应使用。

　　伴有症状的HIV感染小儿，一般对疫苗的应答能力很差，因此尽管曾经接种过相关的疫苗，他们对麻疹，破伤风等疾病仍然敏感。因此，如果有必要，应该接受免疫球蛋白以获得被动免疫力。对于同住而从未接受过麻疹免疫的人也应该给予免疫球蛋白注射。

　　对于无症状的HIV感染的小儿　他们应该遵照通常的免疫程序按时接种DtaP或DTP，IVP，b型流感嗜血杆菌菌苗，乙肝疫苗和麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗。虽然给这些患者口服脊髓灰质炎疫苗并未造成不良反应，但是应用灭活的脊髓灰质炎疫苗更好一些，因为患儿及其家属可能由于HIV感染而处于免疫抑制状态，故使用活的疫苗有引起麻痹性脊髓灰质炎的危险性。

　　不管HIV症状出现与否，对于HIV感染来说水痘疫苗是属于禁忌的（除非处在严密的临床研究中）。由于2岁以上HIV感染的小儿对侵袭性肺炎球菌感染的危险性很大，因此他们应接受肺炎球菌疫苗接种。每隔3~5年还要接种。6个月以上的HIV感染的小儿每年均需接受流感的预防接种。

　　在美国和结核病流行率很低的地区，不主张对这些孩子接种卡介苗。但是在结核病仍然十分流行的发展中国家，世界卫生组织建议对出生的所有的孩子只要没有症状，就应接种卡介苗而不必考虑其母亲被HIV感染。在严重免疫缺陷的艾滋病患者中曾报道过一些播散性卡介苗感染的病例。

　　对于有症状或无症状的HIV感染的小儿一旦遭受麻疹，破伤风，水痘，即应给予被动免疫。

　　对于和有症状的HIV感染患者同住的血清反应阴性的小儿　对于这些孩子以及血清反应阳性的人只能使用灭活的脊髓灰质炎疫苗而不是口服活的脊髓灰质炎疫苗，因为后者可以不断排出并传染给免疫力抑制的接触者。可给予麻疹-风疹-腮腺炎疫苗，因为这些疫苗中的病毒是不会传染的。为了减少把流感传给有症状的HIV感染患者，对其家属应每年进行流感疫苗的接种。

　　对于血清阴性的同胞兄弟（姐妹）以及易感的HIV感染者的看护人，应给予水痘疫苗注射，以防止患者感染水痘-带状疱疹野株病毒，后者会使免疫抑制患者产生严重的疾病，但水痘疫苗在人和人之间传染很少见。

　　HIV感染患儿的社会整合　小儿在生前或产时遭到感染将影响到整个家庭，应对同胞及双亲进行血清学检查。医生应向他们提供关于HIV传播的教育和咨询。

　　被感染的小儿应得到教育以养成良好的卫生习惯，从而减少给其他人造成的危险。关于疾病的情况应告之多少，则应根据其年龄和成熟程度而定。较大的儿童和青春期患者应使之了解性传播及给予合适的咨询。大多数家庭不愿意把诊断告诉旁人以免受到孤立。负罪感是很普遍的，家庭成员包括其中的孩子都会感受到压抑，常常需要心理方面的咨询。

　　由于通过孩子之间正常的接触，即通过唾液，眼泪是不会发生HIV感染的（只要不是通过血液的接触），因此大多数HIV感染的小儿仍然可以不受限制地上学。但是在有些情况下，如咬伤，或者有渗出物，有不能被覆盖的皮肤撕裂伤，可对其他人形成更大的危险性时就需要特别小心。

　　对HIV感染的孩子限制其入托和入学是毫无道理的。孩子对这些地方传播HIV感染的可能性几乎不存在。在幼托机构中，保守秘密和对可能污染物的处理与学校对HIV感染儿童是相同的。所有学校和托幼机构对血和血污染的液体及器具都应按常规进行处理，而不必在乎是否有HIV感染患儿参与其中。

　　无症状的HIV感染的成人只要他们没有渗出性皮肤撕裂伤或其他会接触其体液的情况便可在学校中或幼托机构中工作。迄今尚无资料证明HIV感染的成人会在幼托机构或学校中传播HIV病毒。有症状的HIV成人其免疫力低下，因此很容易从小儿那里传染到疾病。关于他们继续工作的安全性则应向其医生们请教。

(实习编辑：黄秀杰)

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