多因素干预对处方质量的影响

　　处方是医疗活动中医疗信息的重要载体，是进行卫生服务调查研究的依据之一。不合格处方在某种程度上将导致不合理用药[1]。据WHO公布的资料表明，全世界约有1/3死亡病例的死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药[2]。《处方管理办法》规定医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。我院作为浙江省惟一的三级甲等儿童医院，年门诊处方量超过150万张，每一张处方关系到儿童用药的安全、有效。因此，我院依据相关办法对处方进行相应点评，对处方中的不合理现象及时采取有效的干预措施后，医院门诊处方质量明显提高，取得了满意的效果。

　　1 资料来源与方法

　　1.1 一般资料

　　我院从2008年8月开始根据处方点评情况采取适时的多因素干预以提高处方质量。选取2008年5月~2008年7月间的处方点评资料作为干预前的处方，2008年12月~2009年2月的处方点评资料作为干预后的处方。

　　1.2 方法

　　门诊药房专门安排一名主管药师进行坐岗，按一个月为时间单位在主管药师间进行轮换，坐岗主管药师对处方进行逐日抽查，抽查数不低于当天处方量的5%，与文献[3]要求大型医疗机构按日门诊量的5%~10%抽取相符。审查处方用药合理性和书写是否规范，处方应同时满足书写规范和用药合理这两种条件，满足者视为质量合格，否则为不合格。对抽查情况和不合格处方分类登记。抽查情况按处方数、抽查数、抽查率、不合格处方数、合格率进行登记。不合格处方按处方记录不全、处方内容不完整、用药与诊断不符、用药不合理、给药途径错误、给药频率与常规有出入、重复用药、配伍禁忌进行登记。以上数据均录入EXCEL2000进行统计。

　　主要干预措施：(1)严格做好“四查十对”，确保处方质量;(2)定期整改，对有差错的处方进行逐一登记，定期进行汇总;(3)改进医院信息系统，提高用药准确率;(4)编制处方手册和药讯，及时了解药品信息，根据药物最新信息进行编制，提供医生作为用药参考;(5)定期翻阅说明书，提取重要信息;(6)定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问。

　　用药合理性的评价标准参照药品说明书、《处方管理办法》、《新编药物学》(第15版)、《临床用药须知》(2005版)、《药物临床信息参考MCDEX》(2008版)等用法用量及相关规定。

　　1.3 统计学方法

　　对干预前后的结果采用X2检验，数据输入EXCEL2000进行计算。

　　2 结果

　　2.1 干预前后不合格处方分类登记情况

　　干预后不合格处方的各类型数量都明显减少，而且信息记录不全(P<0.01)、处方内容不完整(P<0.01)、用药与诊断不符(P<0.01)、用药不合理(P<0.05)情况与干预前比较差异均有统计学意义;重复用药情况与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05);其他三项错误均较少见，差异无统计学意义。

　　2.2 干预前后处方抽查情况

　　干预前后的抽查率差异无统计学意义(P>0.05)，干预前后处方合格率比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明通过干预，抽查的处方质量有显著提高，提示干预对提高处方质量是有效的。

　　3 讨论

　　处方信息记录不全是我院不合格处方的主要类型。处方是医院质量管理考核的内容之一卫生部对于三级医院要求电子处方合格率大于95%[4]。然而，处方信息记录质量往往不被医院所重视，信息不规范、无该项信息等不达标现象较为普遍。所以，应该引起医院管理者的高度重视，加强处方信息记录缺失管理。处方内容不完整与医生诊疗技术无关，主要在于医务人员对《处方管理办法》认识不足，只要医生在思想上重视，这些错误完全可以避免。用药与诊断不符主要是由于医生未录入第二诊断引起，通过完善信息系统可以改善。调查显示重复用药干预前后比较无统计学差异，这类处方主要涉及同类药物或有同类成分的药物一起使用，说明这类不合理的用药现象依然存在。

　　自从采取处方点评措施以来发现所存在的问题，我院及时采取了相应的干预措施，处方平均合格率由干预前的90.36%提高到干预后的95.14%，处方质量有了明显提高，取得了满意的效果。主要干预措施有：(1)严格做好“四查十对”，确保处方质量。在一级岗上严格按照“四查十对”的要求，发现错误及时联系医生，并在相应的错误处做明确提示。这类错误主要涉及到用药途径错误、给药频率错误、配伍禁忌、用药不合理，这些都直接影响到患者能否安全合理的用药，一旦发生后果比较严重，因此只有医生予以重新确认或更改后，药师才能根据处方调配，这一措施杜绝了绝大部分错误。因此在我们的回顾性分析中涉及到的该类错误不多，最大程度的降低了不合格处方的产生，但是一级岗时间有限、工作任务较重，难免有疏漏之处。

　　(2)差错汇总。定期整改，对有差错的处方进行逐一登记，定期进行汇总，并与医院主管领导沟通，及时指出存在的问题并提出整改意见，目的是为了规范处方形式和内容，提高处方质量，促进合理用药。如处方中无家庭住址或电话，我科与挂号处进行沟通解决，因为这些信息有利于医药工作者在发生差错时进行家访追溯，也是做到安全用药的重要保障。例如抗生素用量偏大、用药配伍禁忌、年龄禁忌等错误，主管领导会定期向院周会上报处方点评情况，并制定相应的措施。在医院行政和相关科室的大力支持和配合下，这一干预措施取得了显著的效果。(3)改进医院信息系统，提高用药准确率。对医院信息系统进行设置，如一些常易出现差错的用法用量、频率、途径，我们找出差错的规律和原因，根据医生需求对程序进行适当修改，如外用药物和眼科用药在用量栏中增加“适量涂患处”，在数量栏中自动计算每次用量和频度的成积等。

　　(4)编制处方手册和药讯，及时了解药品信息。根据药物最新信息进行编制，提供医生作为用药参考。这对临床医生准确了解和使用药品有一定帮助。(5)定期翻阅说明书，提取重要信息。我科组织人员对说明书的用法用量、配伍禁忌、注意事项等重要信息进行提取汇总，也是药师提供药物服务的重要内容。如一些药物之间潜在的相互作用、药物说明书信息的更新，这些都关系到用药安全。(6)定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问。我科每月组织一次业务学习，发现问题集中讨论，寻找解决方案，并请教相关专科医生解答药物治疗中的疑问，把最终能影响药物使用的结果反馈给门诊医生办公室，协助医生安全使用药品，减少潜在的差错，同时也避免我们在点评中对判定处方是否合格存在的不当。

　　通过采取多因素干预措施，我院门诊处方合格率有了显著提高。但同时也发现我们工作中存在不足，就是对潜在的药物相互作用等问题较难判断，特别是有些药物村存在疾病禁忌，对药师来说是一个盲区。因此要求药师必须努力学习和掌握正确的药品应用知识，加强新的用药知识培训，引导药师从“以药品为中心”转向“以药物治疗为中心”，不断提高正确辨识能力，进一步在处方审核和安全用药中发挥作用，减少潜在的不合格处方，提高处方质量，促进合理用药。

　　参考文献：

　　[1]栾家杰,吕丽丽,汪平君.定量评价新的《处方管理办法》对门诊处方质量的影响[J].中国药事,2008,22(4):287-290.

　　[2]何建平,周张东.浅谈药物不良反应监测[J].安徽医药,2006,10(11):894-895.

　　[3]刘皈阳,魏宇宁,董圣惠,等.我院门诊处方评价方法及其结果分析[J].中国药房,2008,19(16):1262-1264.

　　[4]张燕.我院中成药门诊处方用药调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(3),200-201.

（实习编辑：潘信凝）