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发热不会烧坏脑子,但这些危险信号要小心……

2018-11-30 00:00:01医学界
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核心提示:发热——儿科门急诊最常见主诉,也是5岁以下儿童最常见的急诊与住院原因。

  加拿大著名医学家Willian Osler(1849-1919)曾说过,“人类只有三大敌人:发热、饥荒和战争,其中迄今为止最大、最可怕的敌人是发热。”这句话不仅道出了“发热”在人类发展进程的重要地位,更揭示了人们对发热的恐惧。

  如果一个孩子有点咳嗽,或者流鼻涕、拉肚子,家长不一定会带去医院看(很多时候会自己根据经验先给点药吃)。但是只要出现发热,多数家长都会带去医院看病。

  在儿科门急诊,发热绝对是最常见的主诉,没有之一。因此,对于儿科医生而言,如何掌握发热的诊治策略,尤为重要。

  

  一、是不是发热?

  发热,是指体温超过正常范围高限。中国儿童急性发热指南定义为体温升高超过1天中正常体温波动的上限。

  以某个固定体温定义发热过于绝对,但大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热;临床工作中,通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。

  但是,发热受到性别、年龄、种族、昼夜、季节等变化的影响,而且不同的测量方法,所测量的体温也不尽相同。此外,衣被过厚、喂奶后、饭后或者哭闹,也会引起体温过高。

  不同测量方法,温度也不尽相同,判别标准也有区别。

  二、发热如何分类?

  (一)按体温高低分类

  1.低热:< 38℃

  2.中度热:38~38.9℃

  3.高热:39~41℃

  4.超高热:≥ 41℃

  (二)按病程分类

  1.急性发热:发热时间≤7天;

  2.短期发热:发热时间≤2周;

  3.不明原因发热(FUO):发热时间≥1周,经彻底询问病史、体格检查和初步实验室检查后病因暂时不明确者;

  4.慢性发热:发热时间超过1个月。

  三、为什么会发热?

 (一)致热原性发热

  发热最常见的机制为:致热原性发热,包括感染性发热和非感染性发热。

  外源性致热原包括各种病原体及其代谢产物、疫苗等;

  内源性致热原作用于宿主细胞,产生内源性致热原,进而作用于下丘脑体温调节中枢,导致体温调定点升高,体温上调。

  非感染性致热原包括肿瘤、创伤、手术、免疫性疾病等导致损伤的、异常的细胞及组织的坏死,刺激机体内源性致热原,从而产生发热。

  致热原性发热,临床最为常见,包括各种感染、免疫及肿瘤所致的发热,占发热的绝大多数情况。

  (二)机体产热过多(多为低热)

  1.剧烈运动、惊厥、哭闹等;

  2.摄入蛋白质过高、高热能饮食;

  3.甲亢等高代谢病人。

  临床场景

  在刚哭闹不久、抽搐后或进食后测量体温,往往体温稍高于正常水平,多为低热。

  (三)散热障碍

  1.汗腺缺乏:广泛皮炎烧伤、外胚层发育不良;

  2.环境温度、湿度过高;

  3.衣被过多、过厚:焐热综合征

  临床场景

  夏天的时候,刚出生不久的新生儿,家长包裹得严严实实,测量体温发现高于正常。

  匆匆忙忙抱到医院看急诊,医生检查发现衣被过厚,予适当减少衣被,体温就自行恢复正常了。

  (四)体温调节功能异常

  1.下丘脑体温调节中枢受累:大脑发育不全、颅脑损伤、颅脑肿瘤术后、脑瘫等;

  2.高钠血症;

  3.新生儿脱水

  4.药物中毒:安眠药等;

  5.暑热症。

  临床场景

  笔者曾遇到一例Prader-Willi综合征,发热1年就诊,经过国内多三甲医院就诊,最终都没有查到明确病因。

  查阅相关文献,本病患儿可有下丘脑-垂体功能缺陷,疑诊为中枢性发热。

  这种发热,患儿通常体温很高,但是一般情况良好,常规的退热药无效,抗生素治疗无效。

  四、发热对机体的影响

  发热对机体的影响包括有利的影响和可能有害的影响。

  1.发热有利于增强免疫反应和抑制病原。

  导致发热的内生致热原能增强免疫细胞和免疫因子的趋化性,促进中性粒细胞、B/T淋巴细胞功能的发挥。此外,体温过高可以减少体内病毒负载、抑制病原体的增值。

  2.发热也会引起儿童身体不适,这也是家长带孩子就诊的主要原因。

  发热使得机体新陈代谢加快,耗氧量增加,水分丧失增加;可导致脱水、心率增快、心脏负荷加重和呼吸急促。

  ■ 发热会影响神经系统,使得神经系统兴奋性增高。常表现为精神疲倦、激惹、哭闹不安、烦躁等。部分儿童可因高热或体温变化引起惊厥发作,这可能与小儿中枢性神经系统发育尚未成熟有关。

  值得一提的是许多家长怕“发烧会烧坏脑子”,

  这也是照护者碰到发热就无比紧张的原因。

  虽有研究表明,如果体温持续超过42℃将导致患儿神经系统受损。但是临床上,较少出现超高热的情况,绝大多数为低热、中度发热和高热。这种情况多数不会导致神经系统损伤,更不会“烧坏脑子”。

  只有中枢性疾病所致的发热,如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎所致的发热,才会导致神经系统损伤。但是,发热和中枢神经系统损伤,都是化脓性脑膜炎导致的,而不是发热导致中枢神经系统损伤。

  ■ 发热还会导致心率增快(体温每升高1℃心率增加15次/分),增加心脏负担,易诱发心力衰竭;

  ■ 发热导致呼吸中枢对二氧化碳的敏感性增加,呼吸加快,增加呼吸系统负担;

  ■ 发热还会影响消化功能,导致消化液分泌减少,消化酶活性降低,所以患儿经常会胃口不好、腹胀、便秘等。

  五、发热的常见原因包括哪些?

  大量的研究表明,儿童发热的原因前3位依次为:感染性疾病、自身免疫性疾病和自身炎症性疾病、血液肿瘤性疾病。

  2011年有荟萃分析,对18个研究,包含1338例不明原因发热(FUO)儿童的研究表明:

  51%为感染性疾病(细菌性占59%),高收入国家常见病原体为巴尔通体病和尿路感染,低收入国家多为布鲁氏菌病、肺结核和伤寒等;

  23%无明确诊断;

  9%为免疫风湿病;

  6%为血液恶性肿瘤。

  六、发热的危险预警信号

  多数情况下,发热症状多为轻微的、自限性疾病的表现,但也有部分发热可能是严重疾病的表现。临床上,需要通过综合评估,早期识别出高危患儿,以便及时治疗,改善预后。

  (一)发热程度

  不作为严重疾病的危险因素,但是<3个月的婴儿体温≥38℃或者3~6个月的婴儿体温≥39℃,即作为严重细菌感染的危险因素之一(IIa级证据)。

  (二)发热的持续时间

  不作为预警严重疾病的危险因素(IIb级证据),病因不明的急性发热婴幼儿,发热时间长短不能完全预测细菌感染的总体发生风险(IId级证据)。

  但是,对于<3岁的婴幼儿来说,病因不明急性发热,发热时间≥2天,泌尿系统感染的风险较高(Ic级证据)。

  (三)对退热药的反应

  病因不明急性发热儿童应用解热镇痛药的反应,不能确定对严重细菌感染有预示作用(Id级证据)。

  (四)发热的分级预警信号

  (五)发热需要警惕的疾病

  发热可能是某些严重疾病的表现,如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病。

  这些疾病包括脓毒症、菌血症、细菌性脑膜炎、肺炎(各种病原体感染)、泌尿系统感染、胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、关节炎、中耳炎、疱疹病毒感染、病毒性脑炎、重症手足口病和川崎病等。

  (六)其他高危因素

  除了按照上述流程进行危重患儿的识别之外,还应注意以下几种特殊情况:

  任何新生儿发热,都应该引起足够的重视,可能意味者严重细菌感染;

  1~3个月龄不明原因急性发热婴幼儿,伴有一般状态不佳或实验室指标异常(血常规、尿常规、CRP/PCT)阳性时应警惕细菌感染、尿路感染或颅内感染;

  发热疾病谱中,感染性发热所占的比例最高。那么,发热在儿科感染性发热的具体诊治思路如何呢?明天为大家细细道来。

  参考文献:

  1.王艺、万朝敏.中国0至5岁儿童原因不明的急性发热诊断处理指南(简化版).中国循证儿科杂志,2009(3):310

  2.罗双红等.中国0至5岁儿童原因不明的急性发热诊断处理若干问题循证指南(标准版).中国循证儿科杂志,2016(2):81-96

  3.人卫出版社《儿科学》(第8版)

  4.人卫出版社《诸福棠实用儿科学》(第8版)

  5.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years.2013.may

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