新生儿溶血治疗方案知多少

　　新生儿出生时的重点是防治贫血和心衰。有贫血、全身水肿 腹水、心衰者，在抽腹水 脐静脉放血30～50ml后、立即换浓缩血。生后2～7天的重点是防治黄疸和胆红素脑病 2个月内应注意严重贫血。

　　对于黄疸和高胆红素血症的处理 用光疗法及中西药物后能缓解大多数病例，但尽快移去抗体、减少红细胞继续破坏 降低胆红素浓度、纠正贫血改善缺氧和防止心衰等，还是需要换血 其效果比光疗、药物好，但人力 物力花费较大，并有血栓和空气栓塞、心脏停搏等危险和感染的可能 故应严格掌握指征。

　　⑴换血指征：

　　①新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/L（12g%） 伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者 ②血清胆红素达342μmol/L（20mg/dl）或情况良好无嗜睡拒食症状的较大体重儿可达427．5μmol/L（25mg/dl）或以上换血。③凡有胆红素脑病症状者。④早产及前一胎病情严重者适当放宽指征

　　⑵血型选择：Rh溶血病用ABO同型（或O型）Rh阴性的肝素化血 如有特殊血型的冷冻血，经解冻等处理即可使用。不得已时也可用无抗D抗体的Rh阳性血（最好是未接受过输血的男孩南血员和示妊娠过的女性献血员） ABO溶血病用AB型血浆加O型红细胞混合后的血。

　　⑶抗凝剂：

　　每100ml血加肝素3～4mg 抗凝效果好，换血后能用肝素半量的鱼精蛋白中和。一般枸橼酸盐保养液抗凝要占血量1/5 使血液稀释，纠正贫血效果差，并可结合游离钙 引起低钙血症，故每换100ml血应缓注105葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注2～3ml

　　⑷换血步骤：

　　换血前可先照耀 静注白蛋白或血浆可换出更多胆红素。停喂一次或抽出胃内容物以防呕吐。必要时可肌注苯巴比妥钠 口服水合氯醛使镇静。换血应在手术室内进行，室温维持25℃左右 换入的血液先置室内预温，有螺旋加温管使血液达37℃再进入体内更佳。新生儿仰卧 暴露腹部、手脚分别用夹板棉垫绷带固定于手术台上，皮肤消毒后覆以无菌巾 静脉切开者要局麻。术前须将换血涂过硅油的注射器、大字形五能或三能活塞 塑料管装配就绪后，先在肝素等渗盐水内（200ml等渗盐水+0．1ml肝素）抽注润滑检查，接好出入血皮管 放好废血盆。术中停止输液以免干扰。

　　⑸脐静脉换血

　　保留脐带者 剪剩5cm左右后，断面可见壁薄、腔大的脐静脉 导管插入时稍偏向右上方约30度角，插时有困难者，可选用探针试插通顺后更换导管 脐带脱落者，可去除痂盖后试插，不能利用者 则在脐轮上1cm处局麻后切1．5cm长的半圆形口，分离软组织，剪开筋膜 在正中线稍偏右处找到宽约0．5cm的灰白色脐静脉，切开外面包被的胶质膜，在腹膜外游离脐静脉 挑出切开、插入导管4～6cm、边插边抽 抽血通畅后结扎固定导管，换血开始及终末一次抽出的血，分别留送胆红素等化验

　　当换完等量有抗凝剂的血之后即把导管提起垂直于腹部测静脉压可减少凝血机会。以后每换100ml测一次，静脉压超过8cmH2O者 宜多抽少注，以免发生缺血性休克。一般出入差不超过30～50ml

　　换血量以150～180ml/kg计算 约为婴儿全面量的二倍，总量约400～600ml，此量可换出约85%的致敏红细胞 每次抽、注血量20ml，速度要均匀 每分钟约10ml，抽吸过急，导管的侧孔与静脉擘吸着 反而不能抽出，组织内的胆红素回入血管也需时间，故不必操之过急 体重小、病情重有明显贫血和心衰者，每次抽注量减半 以减少静脉压波动，换血总量亦可酌减，并用血浆减半的浓缩血 实际换血时血瓶内用二只长针头（采浆针），进气的针头穿过血平面，取血的针头可按需调节 先用上层血浆，后用下层血细胞，或直接取下层血细胞 一般我血结束时，换入较多血细胞，可减少术后贫血 换血过程中切忌有时须随时更换，在肝素生理盐水中冲洗。若系导管因素则稍变更其插入深度 有阻塞可能时应换管垂插。

　　换血结束

　　拔出导管检查各通道有无凝血现象，脐带远端两道结扎，继续包以无菌纱布 浇上1：5000呋喃西林保持湿润，以防再用。如作脐上切口者 则结扎脐静脉，缝合筋膜及皮肤，作无菌包扎

　　⑹同步换血：

        插入两根导管 脐动脉抽出，脐静脉注入，同步进行 优点是静脉压波动减少，避免了单一导管每次注抽时浪费管内约1ml的新鲜血，缩短了换血时间 缺点是多插一根导管，增加穿破出血和感染机会。操作时必须先插脐动脉 方向向下，与腹壁呈45°角，并处理好导管经脐环（约2cm） 膀胱壁附着处（约4cm）和髂内动脉入口处（约7cm）三个生理性转折。遇到阻力可轻旋推进或消退再进，切忌急躁 以免穿破血管，失败时可改插另一根脐动脉，要求管端进入约14cm达第4腰椎水平（可由X线证实） 脐静脉管较粗插管较易，与脐静脉换血相同，约插入6cm 回血通畅即可。若先插脐静脉可导管脐动脉痉挛而插困难。结束时若防再次换血 可用肝素液维持通畅保留导管，但需严防感染。脐动脉拔管时拔至距管口2cm处稍停片刻 以刺激前段收缩，而后拔出，以减轻出血。 　　

        ⑺换血后处理：

       继续光疗重点护理，每4小时测心跳呼吸，注意黄疸程度及嗜睡 拒食、烦躁、抽搐 拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用维生素3天预防感染 拆线后改一般护理，继续母乳喂养。

　　血常规

　　有核红细胞计数等每1～3天化验一次，胆红素每天一次，至黄疸退后停止 出生二个月内出院后每2周复查一次红细胞和血红蛋白。若血红蛋白低于70g/L（7g/dl），应小量输知纠正贫血 康复期中早给足量铁剂口服，或能使贫血时期缩短，程度减轻。一次换血后组织内血管外区的胆红素可回入血浆，加上致敏红细胞的溶血、以及换入红细胞的分解 可使血清胆红素再次上升，此时可按指征考虑再次换血。过去有重点换四次而救活者 现在用光疗后需要换血或换二次者减少。

（实习编辑：黄秀杰）