产时损伤原因探究

　　创伤性分娩是可以预见的：当母亲骨盆测量显示狭窄，胎儿为大于胎龄儿（常发生在糖尿病母亲的新生儿），臀先露或其他异常先露，特别是初产妇。在这样的情况下，分娩和胎儿状况需严密监测，一旦发现胎儿窘迫，母亲必须侧卧并吸氧。如果胎儿窘迫持续，应立即施行剖腹产术。

　　头部损伤

　　轻度损伤可引起产瘤---头皮先露部分的水肿---因为这一区域受到宫颈的压迫；严重损伤可引起帽状腱膜下出血，其特征是整个头皮的波动感，包括两侧颞部。

　　头颅血肿，或骨膜下出血易于和浅表的出血相鉴别。因为头颅血肿仅仅局限于单块颅骨，骨膜紧贴在颅骨边缘的骨缝处。头颅血肿通常是单侧性，头顶部多见。少数有血肿下线形骨折。头颅血肿不需要治疗，很少发生由于骨膜下出血而引起贫血或高胆红素血症。

　　凹陷性颅骨骨折很少见，其中大多数是由于产钳压迫导致，少数是因为头部在宫内抵在某一块骨性突起上。凹陷性颅骨骨折或其他头部损伤可与硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，大脑本身的挫伤或撕裂有关。凹陷性颅骨骨折在凹陷部位可以见到和感觉到，必须与头颅血肿时因骨膜边缘升高而导致的凹陷相鉴别。X线可以明确诊断；必要时可作神经外科手术复位。

　　颅神经损伤

　　面神经经常受到损伤。尽管产钳压迫常常导致损伤，但大多数损伤是因为在宫内受压，这与胎儿位置有关（例如头部枕在肩部），或神经被骶岬或子宫肌瘤压迫所导致。

　　面神经的损伤常发生在其茎突乳突孔或末梢，并导致面部不对称，特别是在哭泣时。虽然在鉴别哪一侧面部受累时可能会混淆，但受累侧的面部肌肉不能活动。损伤同样可以发生在同一神经的不同分支上，经常受损的是颌下支。另外宫内下颌骨受压迫也会导致面部不对称，但是肌肉的神经支配是完整的，两侧面部可以活动。在比较上颌骨和下颌骨的咬合面时应该是平行的，如果不平行则是面神经真的受损。不需要对周围性面神经损伤或颌下支的不对称进行检查和治疗，在生后2~3个月会恢复。

　　臂丛损伤

　　臂丛损伤是由肩部难产或臀部助产时的牵拉，头先露时颈部的过度外展所引起。损伤是因为单纯牵拉，神经内出血，撕裂神经或神经根，与颈部脊髓损伤有关的神经根撕裂，可能与创伤性损伤（锁骨骨折或肱骨骨折，肩关节或颈椎半脱位）相关。上臂丛（颈5 ~颈6 ）损伤影响肩部和肘部的肌肉，下臂丛（颈6 ~颈7 ） 损伤影响前臂和手部肌肉。神经根损伤的部位和类型则决定预后。

　　Erb麻痹是上臂丛损伤引起的肩内收和内旋，伴前臂不能旋前，常伴有同侧膈肌瘫痪。治疗包括从第1周开始，通过牵引手臂过上腹部并固定，以防止过度活动。每天进行轻柔的被动活动以维持涉及的关节功能和防止肌肉萎缩。

　　Klumpke麻痹是下臂丛损伤引起的手部和腕部的瘫痪，常伴有同侧Horner综合征（瞳孔缩小，上睑下垂和面部无汗）。被动运动是唯一的治疗。

　　证实Erb麻痹和Klumpke麻痹不发生感觉的丧失，通常恢复很快。但是缺陷可以存在。如果一个显著的缺陷存在超过3个月，MRI对确定臂丛，神经根和颈部脊髓损伤程度判定是有益的，有时需要外科探查和修复。

　　当完全性臂丛损伤时，受累的整个上肢不能活动，常伴感觉丧失。若有同侧的三角症存在，提示脊髓损伤，必须作MRI检查。受累肢体随后的发育将受到影响，预后将会较差。治疗手段包括神经外科手术探查，被动运动可防止肌肉萎缩。

　　其他外周神经损伤

　　其他外周神经损伤（例如：桡骨，坐骨和闭孔神经）在新生儿较少见，并且常与生产和分娩无关。常继发于局部损伤（例如：药物注入坐骨神经或其周围，或覆盖于桡骨上的脂肪坏死）。治疗包括将这些瘫痪肌肉的拮抗肌处于静止位直至恢复。通常不需要神经外科的手术治疗，绝大多数外周神经损伤是可以恢复的。

　　脊髓损伤

　　脊髓损伤是罕见的，但可以引起节段破坏，常伴有出血，完全性脊髓横贯性损伤极为少见。损伤常发生在臀位产和脊柱过度纵向牵引以后，也可发生于宫内胎儿颈部的过度伸展（所谓"飞行胎儿"）。损伤常发生在低位颈段（颈5 ~颈7 ）。但损伤发生在高位时，因为呼吸中枢受损常常是致命的。有时在分娩时可听到卡嗒声和喀嚓声。

　　症状，体征和诊断

　　通常情况下在损伤部位以下有感觉和运动的片状缺失。在开始有脊髓休克时，伴有损伤部位以下肌肉的弛缓；在数日和数周内出现强直；因为膈神经起源较高（颈3~颈5），呼吸为膈式呼吸。当损伤完全性时，出现肋间肌和腹肌瘫痪。直肠和膀胱括约肌不能自主控制，损伤以下部位的感觉和出汗功能丧失，并导致体温随环境温度变化而波动。

　　脊髓的MRI检查可确定损伤并确定外科手术治疗的可能性，例如先天性肿瘤或血肿压迫脊髓，脑脊液通常是血性的。

　　预后和治疗

　　在精心护理下，大多数患儿可存活多年。死亡原因常为反复发生的肺炎和进行性肾功能丧失。治疗包括精心护理和护止褥疮，积极治疗泌尿道和呼吸道的感染，并定期检查以确诊梗阻性尿路疾病

　　颅内出血

　　大脑内或大脑周围出血对新生儿是一种致命的威胁，特别是对早产儿。缺血缺氧，血压不稳和生产时对头部施加的压力是引起颅内出血的主要原因。胚胎基质层（大量胚胎细胞覆盖在尾状核，并且仅在胎儿期出现）的存在导致了出血的可能性。出血可在中枢神经的几个部位出现，尸解经常发现在蛛网膜下腔，大脑镰和小脑幕有少量出血。而在蛛网膜下腔，硬膜下腔，大脑或脑室内的大量出血较少见，却较严重。约有20%体重＜1500g的早产儿有颅内出血。

　　蛛网膜下腔出血　蛛网膜下腔出血是颅内出血中最常见的类型，在足月新生儿的脑脊液中常有红细胞出现。蛛网膜下腔出血常伴有呼吸暂停，惊厥，嗜睡或神经系统体检的异常。在大量出血时，有关的脑膜炎症可随婴儿成长而引起交通性脑积水。

　　硬膜下腔出血　由于产科技术的改进，硬膜下腔出血现在已经很少发生。主要由大脑镰，小脑幕或桥静脉的撕裂而引起。这样的撕裂主要发生在初产妇的婴儿，巨大儿或难产婴儿。所有的这些会造成对颅内血管的异常压力。临床表现为惊厥，头围迅速增大伴肌张力低下，Moro反应差，大范围视网膜出血等神经系统的异常体征。

　　脑室和/或脑实质出血　脑室或脑实质出血常发生在生后3日内，是颅内出血中最严重的一种类型。在早产儿中发生最多，常为双侧性，并且常在胚胎基质层（即侧脑室的后壁）开始发生。大多数为室管膜下或脑室内出血，且出血量较少。严重出血为脑实质出血或脑室系统的囊肿，并在小脑延髓池和基底池中有大量出血。缺血缺氧常引起脑室内和蛛网膜下腔出血。缺血缺氧损害毛细血管内皮细胞，损害脑血管的自主调节，并增加脑血流量和静脉压，这些均易造成出血。许多脑室内出血是无症状的；大量出血可引起呼吸暂停，发绀或突然虚脱。

　　诊断

　　怀疑有颅内出血时，应仔细检查有无皮肤紫癜或其他部位的出血；若有则提示全身性出血性疾病或血管性疾病（例如维生素K缺乏，血友病或弥漫性血管内凝血）。

　　头颅超声和CT是有价值的能检测到出血的方法。对怀疑有颅内出血的患儿，实验室检查应从头颅超声开始。因为头颅超声是无危险的，并能快速确定是脑室内出血或脑实质内出血。当然，CT是诊断大脑半球表面的蛛网膜下腔出血和硬膜下腔出血的最好方法。如果诊断有疑点，可检测脑脊液中有无红细胞，通常脑脊液中含有稠厚的血液。凝血机制检查，全血细胞计数和代谢方面的检测可确定其他神经性功能障碍的原因（低血糖，低血钙，电解质紊乱）。如果患儿在急性出血后存活，脑电图检查可帮助估计预后。

　　硬膜下腔出血可由头颅CT和MRI确诊，血液溶解后颅骨透照实验可帮助诊断。

　　预后

　　蛛网膜下腔出血婴儿的总的预后较好。硬膜下腔出血婴儿的预后堪忧，但部分患儿恢复很好。大多数少量脑室内出血的婴儿能度过急性出血期而存活下来，并且预后较好。大量脑室内出血婴儿的预后不良，特别是出血蔓延至脑实质者，许多存活者伴有不同程度的神经系统后遗症。

　　治疗

　　除非是血液系统异常造成的出血，对绝大多数患儿的治疗是支持疗法。如果事先未给予维生素K者，需予以补充。如果缺乏，需输入血小板或凝血因子。硬膜下腔出血的婴儿若有症状或头围迅速增大，应每天予以双侧硬膜下穿刺放液，每次一侧只能放液10~15ml，因为大量放液可促使休克发生。如果每天引流而2周后症状仍持续存在，应考虑行硬膜下分流手术。

　　骨折

　　在出生时，锁骨中段骨折是最常见的，通常在肩娩出困难的新生儿。婴儿最初的表现为易激惹和受累侧手臂运动不自如，或引出Moro反射时手臂不能动。大多数锁骨骨折为青枝骨折，能很快愈合而无后遗症。大多数骨痂于一周内在骨折部位形成，一个月内完全恢复骨型原状。锁骨骨折的重要临床意义为，它可能会造成臂丛损伤，也会由于断端刺破顶端胸膜而造成气胸。

　　难产时可造成肱骨和股骨骨折，这些骨折绝大多数为青枝骨折和中段骨折，通常能极好地愈合，即使最初有中等程度的成角骨折亦能恢复很好。长骨可发生横贯骨骺的骨折，即使在这种部位，新生儿预后亦是极好的。

　　软组织损伤

　　任何软组织，只要是先露部位或子宫收缩力的支点，都易受损伤。损伤后常有水肿和瘀斑，特别是面先露新生儿的眼眶周围和面部组织，臀先露者的阴囊或阴唇部位。在损伤部位血肿形成以后，组织内的血液会分解，血红素会转化为胆红素。在某些难以确诊的病例，额外产生的胆红素可引起严重的新生儿黄疸，并需要换血疗法。

(实习编辑：黄秀杰)

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