新生儿惊厥与脑瘫病因（下）

        四、代谢异常

　　代谢紊乱性疾病种类很多。包括电解质和化学物质的异常和先天性代谢缺陷疾病。

　　（一）低血糖

　　当血糖低于1。7mmol/L（30mg/d1）时，可造成脑损伤引起惊厥。临床见于患糖尿病母亲生的新生儿、低出生体重儿、小于胎龄儿、围产期缺氧等。临床表现震颤、易激惹、呼吸暂停、反应差、肌张力低下、惊厥或昏迷。惊厥类型呈微小发作或阵挛性发作。

　　（二）低血钙

　　早发性低血钙出现在生后第2～3天，常有围产期窒息和产伤历史或伴有低血糖，酸中毒或颅内出血，临床惊厥发作呈微小发作或多灶性阵挛性发作。晚发性低血钙出现在生后第 l周末，见于足月儿，多因牛奶中钙磷比例或镁磷比例不合适而诱发低钙惊厥。高磷血症，高镁血症也常同时存在。临床表现兴奋不安、惊厥、深反射消失。

　　（三）低血镁

　　血清镁低于0。6mmol/L（1。5mg/d1）可引起惊厥，常伴有低血钙和甲状旁腺功能低下，见于低体重儿。母亲常有妊娠高血压及糖尿病历史。

　　（四）高血糖

　　当血糖大于14mmol/L（250mg/d1）时，并持续时间较长，可致组织高渗性脱水，甚至颅内出血，出现惊厥发作，多见于早产儿和极低体重儿伴有严重感染、窒息等。也见于医源性高血糖引起惊厥发作。

　　（五）低血钠和高血钠

　　当血钠低于120mmol/L时可出现呼吸暂停、嗜睡、惊厥及昏迷。当血钠大于150mmol/L时，临床出现肌张力增高、震颤和惊厥发作。低钠血症通常由于窒息、颅内出血或脑膜炎引起抗利尿激素分泌过多所致。高钠血症常因钠的输入过多或脱水引起。

　　（六）先天性代谢缺陷病

　　先天性代谢缺陷病为常染色体隐性遗传性疾病，是由于酶的缺陷造成代谢阻滞，使异常代谢产物在体内蓄积，对脑的发育和生理功能有直接的毒性作用，引起严重的神经系统损伤，临床出现智力低下和惊厥发作。在新生儿期主要表现对饮食不耐受，进食后反复呕吐、昏睡、肌张力改变、惊厥发作。遗传代谢性疾病包括氨基酸代谢异常性疾病（如苯丙酮尿症、枫糖尿症、尿素循环紊乱等）、糖代谢异常疾病（如半乳糖血症、糖原病）、脂类代谢缺陷病（家族性黑朦性痴呆）。维生素B6依赖症，此病是由于谷氨酸脱羧酶与维生素B6结合缺陷，临床出现难以控制的惊厥发作，当静脉注射大剂量维生素B6，惊厥可在10min之内停止，脑电图中所表现的弥漫性慢波和多灶性棘波也很快恢复。Gospe SM。等（1998）复习了100例维生素B6依赖症，并详细报告2例头颅MRI检查发现，2例在新生儿期均有难以控制的惊厥，分别在生后3个半月和8个月作出诊断。l例随访到5岁，另l例随访到9岁，均发现脑室进行性扩大，皮质明显萎缩。

　　五、先天性畸形

　　中枢神经系统先天畸形占新生儿先天畸形的1/3，也是构成小儿脑瘫的主要原因。新生儿中枢神经系统畸形常伴有惊厥发作，在惊厥病因中所占比例低于10%。新生儿脑不断发育成熟，约在妊娠第7周开始，大脑神经元开始从脑室周围生发层向大脑表面移行，妊娠第24周大脑皮层形成4层结构，第26～28周，形成6层结构，在大脑皮层发育过程中，若受到任何致畸因子的影响，则发生皮质结构及脑回形成异常，致使神经细胞形成大小不等的异位灰质块或结节，如结节性硬化、神经纤维瘤，巨脑回、平脑回。此外尚可见多小脑回、胼胝体缺如或发育不全、透明隔缺如或发育不全，此常与其他畸形联合出现。孔洞脑可由血管病变造成或由于发育异常引起，脑组织呈现孔洞或囊腔。多数病人表现智力低下、四肢瘫痪、甚至去大脑强直、癫痫发作等。

　　六、胆红素脑病

　　在高胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，损害中枢神经系统的神经核团，病变主要在基底节、海马、视丘下核，神经元大量丢失，神经胶质细胞增生。在窒息、低体重儿及酸中毒情况下，血脑屏障功能降低，也可发生胆红素脑病及合并新生儿惊厥发作。在急性期可造成死亡，存活者可出现手足徐动症、智力低下等。所以胆红素胆病是脑瘫的主要危险因素。国内已有胆红素致新生兔脑瘫动物模型研究（孙叶强，1999）。

　　七、染色体病

　　染色体异常5%可合并惊厥发作，如21-三体综合征。近来国内也有学者发现染色体异常与脑瘫也有关系。尤其大Y染色体异常者伴有运动功能障碍。染色体异常惊厥发作较少见，与脑瘫的关系尚需更深入的研究。

　　八、脑血管疾病

　　由脑血管疾病引起的新生儿惊厥发作，过去比较少见。现在由于神经影像学技术的进展，使原来在新生儿期不易诊断的脑血管畸形、静脉或静脉窦闭塞、脑损伤等引起惊厥的病因能得以明确。脑静脉栓塞可并发脑实质或丘脑出血，左侧半球易受累。脑栓塞后出现脑水肿、脑梗塞、脑组织缺血缺氧性损害、神经元的脱失、变性、脑软化，甚至形成脑瘢痕。急性期出现惊厥发作，恢复期构成了脑瘫的病理基础。Vanhulle Cetal（1998）报告了在5年间收集的8例足月新生儿惊厥病人，为半身限局性发作，生后惊厥很快出现，CT检查证实为脑梗塞。其中3例半身瘫痪，其余病人还伴有语言障碍和智力发育障碍等。近年来体外膜氧合作用（ECMO）已被应用到新生儿严重的心肺疾病中，约10%～46%的病例出现脑血管损伤，可见惊厥发作，64%的病人脑电图上出现反复周期性放电，多来自右半球。脑血管病引起的惊厥发作可发生在围产期的任何时期，惊厥常在生后lh至3周内出现，惊厥类型和脑电图表现无特异性。

　　九、药物依赖性惊厥

　　此类惊厥可继发于药物中毒或药物戒除。在新生儿期和母亲妊娠过程中，滥用安眠药或麻醉剂一类药物，如苯巴比妥类、安非他明、海洛因、阿片、可卡因、酒精等。不仅增加了分娩的并发症，而且可使新生儿出现广泛的神经系统症状和体征，如惊厥发作，并且影响神经系统发育。此类病例近几年在国内有增多的趋势。在美国（Saunder Metal，1994），母亲应用美沙酮，新生儿出生后因断药引起的新生儿惊厥发生率为7。8%～20%。接受海洛因药后新生儿惊厥发生率为2%～4%。

　　可卡因对胎儿的有害作用包括脑损伤和颅内出血，并对发育中的脑有致畸作用。临床以神经行为异常和脑病表现为特征，有兴奋、震颤、喂养困难、睡眠障碍、反射增强以及惊厥发作。部分新生儿表现肌张力低下，眼球分离和凝视。一般惊厥发作出现较早，多在生后36h之内，惊厥持续时间常小于60s，可见微小发作、强直性或阵挛性发作。脑电图研究证明43%的病例有异常，表现多灶性癫痫样放电，全部脑电图改善或恢复到正常需要3～12个月。可卡因对中枢神经系统的作用，主要是抑制突触前摄取神经末梢分泌的去甲肾上腺素、多巴胺和儿茶酚胺。可卡因在血浆和肝脏通过胆碱酯酶进行代谢，而新生儿的胆碱酯酶很不成熟。新生儿阿片制剂戒除综合征表现兴奋、肌张力增高、震颤和惊厥发作。这种惊厥发作可出现在生后1个月。阿片戒除反应足月儿比早产儿严重，可能与早产儿神经细胞树突的分支不完善及阿片受体和神经介质功能不成熟有关系。生后药物戒除引起的惊厥发作若未用药控制可持续2～3周。某些毒麻药物不仅影响脑的发育，而且对中枢神经系统有致畸作用，故与脑瘫的发生也有很大关系。

　　局麻药中毒也可引起新生儿惊厥发作，见于产妇分娩时阴部局部用麻药，不慎将局麻药注入胎儿头皮内，在用药后6h可发生惊厥，同时存在Apgar评分低、心率慢、肌张力低、甚至出现呼吸暂停和瞳孔对光反应消失。

　　十、少见的新生儿惊厥

　　此类惊厥在发病年龄、病因、发作类型、脑电图表现、促发因素、临床经过、治疗效果、预后和转归等多方面都有一定的特点，比较少见，在新生儿惊厥病因分析时应注意这些疾病。

　　（一）良性家族性新生儿惊厥

　　此病是一种少见的遗传性疾病，为常染色体显性遗传，基因定位在第20号染色体（20q13。2），它与两个DNA位点D20S20和D20S19紧密连锁，但有较高的遗传异质性。其发病率不清楚。惊厥发作多在生后第2～3天，发作频繁，每天约10次～20次，但持续时间短暂。不伴惊厥持续状态。发作形式为全身多灶性阵挛性发作或呼吸暂停发作。抗惊厥药物治疗效果不好，一般在几周之内惊厥自动停止，最长不超过6个月，故惊厥发作为自限性。发作间期一般情况好，神经系统发育正常，约15%的婴儿发展为癫痫，需要长时间的抗惊厥治疗。脑电图显示发作性广泛背景活动受抑制，其后出现同步性或非同步性低电压及多棘波放电活动。家庭成员中有新生儿惊厥历史，部分成员（16%）发展为癫痫。

　　（二）良性新生儿惊厥

　　惊厥发作高峰在第5天，故又称第5天发作的惊厥，其发病率为3～16/1000活产儿。惊厥在生后l周之内出现，大约90%的病例在生后第4～6天有过惊厥发作。惊厥为多灶性阵挛性发作，全部惊厥发作在15d之内停止，故惊厥发作为自限性。抗惊厥治疗效果不清楚，发作间期脑电图呈尖波和θ波节律。病因不清，未发现明显病因或代谢紊乱，有资料表明在脑脊液中锌水平低，可能有急性锌代谢紊乱的可能性。

　　（三）新生儿良性睡眠性肌阵挛

　　新生儿良性睡眠性肌阵挛是一种少见的仅出现在睡眠中的临床肌阵挛发作综合征。惊厥多在生后第l周安静睡眠期（NREM）出现，2个月内发作停止，预后较好。

　　（四）早期肌阵挛性脑病

　　本病少见，多在生后3个月内起病，部分患儿在生后l周内起病。临床表现最初为不连续的肌阵挛，而后为不规则的部分性发作，之后为全身性、强直性发作。脑电图表现爆发性抑制，在深睡时明显并可演变为高峰节律紊乱。病情严重，预后不好，伴有精神运动发育障碍，多在l岁内死亡。

　　（五）小婴儿癫痫性脑病伴爆发抑制

　　小婴儿癫痫性脑病伴爆发抑制又称大田原综合征，起病年龄在新生儿和3个月之内的小婴儿。临床特点为强直性发作或强直-阵挛性发作，或部分性发作，少见肌阵挛性发作。脑电图为特征性爆发性抑制波形，周期性出现，在患儿清醒和睡眠时脑电图特征一致。本病预后不好，有严重精神运动发育障碍。

　　上述少见的特殊癫痫综合征惊厥频繁发作，损伤发育中的脑，与脑瘫的关系尚需进一步研究。

　　十一、原因不明

　　少数新生儿惊厥虽然经过各种检查病因仍然不明，这种病例在病因中所占比例不同，一般为3%～25%，随着诊断技术水平的提高，不明原因的新生儿惊厥可能减少。

（实习编辑：黄秀杰）

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