围产期结核病防治锦囊

　　围产期结核病指围产期获得的结核菌感染。通过胎盘经脐静脉到达胎儿肝脏，或通过吸入或摄食被感染的羊水，或通过密切接触经空气传播（与家庭成员或婴儿室工作人员的接触），婴儿可获得结核菌感染。如果不给予患活动性肺结核母亲的新生儿以药物预防或卡介苗接种，约有50%的婴儿会在生后1年内发病。

　　症状，体征和诊断

　　新生儿结核病的临床表现无特异性，但常以多器官受累为标志。婴儿出现急性病或慢性病表现。有结核接触史的婴儿出现发热，嗜睡，呼吸窘迫，肝脾肿大和生长停顿，可能提示结核病。

　　患活动性结核病的新生儿皮肤试验可以是阴性。气管抽取物，尿，胃冲洗液和脑脊液作抗酸杆菌培养可能有助。胸部X线显示粟粒样渗出。可能需要对肝脏，淋巴结或肺，胸膜作活检。

　　预防和治疗

　　在发达国家不进行常规的新生儿卡介苗接种，但可能控制儿童结核的发病率或降低感染危险性增高的人群发病的严重性。

　　结核菌素试验阳性的妊娠妇女　新生儿在产时感染结核病的危险高于在宫内的胎儿。因为在孕期异烟肼（INH）对肝脏毒性的增加，所以对非急性结核病母亲可在怀孕第三期使用。推荐使用异烟肼的疗程为6个月。但是，怀孕妇女有HIV感染时，应使用异烟肼预防性治疗12个月，并评价结核病的活动性。结核菌素试验阳性而无临床或放射学上感染证据的母亲所生的新生儿不需要预防，但应当在1年内每3个月作1次皮肤试验，婴儿的家庭成员亦应接受检查。如果皮肤试验反应阳性或家庭成员不能马上作皮肤试验或不遵从医嘱随访，婴儿必须接受异烟肼10mg（kg。d），每日1次口服，至少治疗6个月，并要严密随访。

　　怀孕妇女有活动性结核病　在孕期应用异烟肼，乙胺丁醇和利福平的推荐剂量，不显示对人类胎儿有致畸作用。如果病变不广泛，怀孕妇女可联合使用异烟肼（300mg口服），维生素B6 （50mg口服）和利福平（600mg口服）。如果对异烟肼耐药，可加用乙胺丁醇（每日15~25mg/kg），所有这些药物均可每日口服1次。推荐的疗程为至少6个月，除非发生细菌耐药。若有耐药，建议进行会诊，疗程可能需要延长至18个月。链霉素对发育中的胎儿有耳毒性，应避免在怀孕早期使用，除非有应用利福平的禁忌证。如果可能，应避免使用其他抗结核药物，因为有致畸作用（如乙硫异烟胺）或缺乏孕期中使用的经验。母亲在接受治疗时并无对未感染婴儿进行母乳喂养的禁忌。

　　婴儿无症状而母亲有活动性结核病　婴儿通常应与母亲隔离，直至进行有效的治疗和母亲痰液涂片抗酸染色为阴性（通常需要2~12周）。在婴儿回家以前，家庭成员必须接受检查并排除无结核病。如果能保证遵从医嘱与合作，并且家庭成员无结核病，婴儿可以开始应用异烟肼治疗并如期回家；在生后3个月和6个月应作皮肤试验，如果婴儿结核菌素试验阴性，可中断异烟肼治疗，随访至12个月时作皮肤试验并每月至每2个月作临床评估。

　　但是如果在无结核传染源环境中，不能保证遵从医嘱，应考虑给婴儿接种卡介苗，而且尽快开始异烟肼治疗（尽管异烟肼会抑制卡介苗细菌的增殖，但临床试验和病例报告均支持这种联合用药方法）。婴儿与母亲隔离，直至母亲接受抗结核治疗和痰液涂片抗酸杆菌染色转阴为止。然后婴儿可被送回家，接受异烟肼治疗，在8周和12周时接受结核菌素皮肤试验。如果皮肤试验仍为阴性，应重新接种卡介苗。卡介苗接种不能保证不发生结核病，但可以提供重要的保护作用，防止严重的和广泛的结核病发生（如结核性脑膜炎）。对这些婴儿应密切随访结核病的发生，尤其在生后第1年内（注意卡介苗接种对免疫抑制的患儿和那些怀疑有HIV感染的患儿是禁忌的。但在高危人群中，WHO建议无症状的HIV感染的新生儿在生后或短期治疗后接受卡介苗接种）。

　　有活动性结核病且皮肤试验阳性的母亲所生的新生儿，应通过全面检查才能排除结核病。如果婴儿不发病，应至少使用6个月异烟肼治疗。HIV感染的儿童至少应治疗12个月。

　　患活动性肺结核的新生儿　美国儿科学会推荐对先天性结核病治疗时使用异烟肼（每日10~15mg/kg口服），利福平（每日10~20mg/kg口服），吡嗪酰胺（每日20~40mg/kg口服）和链霉素（每日20~40mg/kg肌注），每日1次，共使用2个月；然后异烟肼和利福平再使用10个月。或者在完成最初2个月治疗后，10个月的异烟肼和利福平治疗，可每周给药2次。根据耐药试验结果，可用卷曲霉素或卡那霉素代替链霉素。

　　当累及中枢神经系统时，开始的治疗中应包括皮质类固醇（强的松每日1mg/kg，共用6~8周，然后逐渐减量）。在所有脑膜炎症状消失后和2次间隔的腰穿（至少间隔1周）作脑脊液培养为阴性时才能停止治疗。然后每日1次或每周2次用异烟肼和利福平另外治疗10个月。

　　最近的资料表明，婴儿和儿童非先天性获得的结核病，且没有扩散至全身和没有累及中枢神经系统，骨骼或关节，可以用6~9个月疗程进行有效治疗。如果从婴儿或母亲身上重新发现细菌，则必须作药敏试验。应通过对血液学，肝脏和耳部症状的监测来确定对治疗的反应和药物的毒性。通常不需要反复作实验室检查。

(实习编辑：黄秀杰)

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