惊！新生儿惊厥时难辩

　　惊厥是新生儿常见的有时为很严重的疾病。常伴有直接或间接影响中枢神经系统的疾病，需要立即评估以确定其特别病因和治疗。

　　新生儿惊厥的类型并不有助于区别是局灶性中枢神经系统病变，还是代谢性疾病。大多数新生儿惊厥的典型局灶病变可能与此年龄期髓鞘发育不完善，新生儿大脑皮质的原发性抑制及大脑树突和突触形成不完全有关。

　　病因学

　　惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起，但这种异常放电可由许多原发性颅内病变（脑膜炎，脑血管意外，脑炎，颅内出血，肿瘤）引起，或继发于全身性或代谢性（如缺血缺氧，低血糖，低血钙，低血钠）疾病。

　　感染可引起惊厥，脑膜炎常有惊厥，败血症也可发生，但一般不出现此征。革兰氏阴性菌常引起新生儿颅内和全身性感染，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，风疹病毒，梅毒螺旋体和弓形虫造成的中枢神经系统感染常引起惊厥。

　　缺血缺氧引起的惊厥常发生在分娩前，分娩时和分娩后，并常在伴有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生。

　　低血糖在糖尿病母亲的新生儿，小于胎龄儿和有缺血缺氧及其他应激的新生儿中常见。足月儿血糖＜40mg/dl（2。2mmol/L），低出生体重儿＜30mg/dl（1。7mmol/L）为低血糖；并不是这种血糖水平的新生儿都有症状，长期或反复发作低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害。

　　低血钙，定义为血清钙水平＜7。5mg/dl（＜1。87mmol/L）常伴血清磷＞3mg/dl（＞0。95mmol/L），和低血糖一样，可以无症状，低血钙常和早产及难产有关。

　　低血镁不常见，但当血清镁＜1。4mEq/L时能引起惊厥。低血镁常与低血钙有关，低血钙婴儿用足量钙剂治疗后惊厥仍持续存在时，应考虑低血镁。

　　高钠血症或低钠血症可引起惊厥，口服和静脉输注氯化钠负荷过量可造成高钠血症，过多的经口或静脉输注水分，或粪便或尿液中失钠后可引起低钠血症。

　　先天性代谢性疾病，如氨基酸或有机酸尿症可出现新生儿惊厥，维生素B6 缺乏或维生素B6 依赖是引起惊厥的罕见病因，但易于治疗。

　　其他原因引起的更难诊断和治疗的惊厥，包括脑室内出血后遗症，产伤，撤药综合征和中枢神经系统畸形。母亲滥用药物（如可卡因，海洛因和地西泮）是越来越多的常见原因，婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥。

　　症状和体征

　　新生儿惊厥常见的是局灶性的，可能难以辨认。游走性阵挛性肢体抽动，交替性半侧肢体惊厥，或原发性大脑皮质下惊厥（呼吸骤停，咀嚼运动，持续性眼偏斜，肌张力发作性改变）都是常见的。很少有癫痫大发作。

　　阵挛性肌肉活动伴肌张力增高和烦躁不安必须与真性惊厥相区别。烦躁不安只有在刺激后才会产生阵挛，握住肢体不动可制止阵挛。而惊厥是自发产生的，握住肢体时仍感觉到肢体的抖动。

　　诊断

　　应从测定血糖，血钠，血钾，血氯，血CO2 ，血钙和血磷开始评价。商业化的血糖试条纸可快速测定血糖，同时应测定静脉血糖的确切值。应作外周血和脑脊液培养；脑脊液必须通过显微镜检查白细胞，红细胞和微生物，并测定糖和蛋白质的水平。根据临床情况作进一步的代谢性检查（如动脉血pH值，血气，血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定）。头颅X线可发现颅内钙化，长骨摄片可揭示先天性感染（如风疹，梅毒），脑电图对难以确定是否有惊厥有帮助，对惊厥的治疗和随访有益。正常脑电图或惊厥过程的局灶性异常是预后好的征兆，脑电图显示弥漫性异常则预后不佳，头颅超声或CT可确定颅内出血。应该考虑母亲滥用毒品。

　　预后

　　新生儿惊厥的长期预后与病因直接有关。蛛网膜下腔出血导致的新生儿惊厥预后较好，而Ⅲ或Ⅳ级脑室内出血者发病率高。约50%因缺血缺氧而导致惊厥的新生儿可发育正常，早期惊厥往往与最高的发病率和死亡率有关。惊厥时间愈长，新生儿愈可能有以后的神经损害（如脑瘫，脑发育迟缓）。

　　治疗

　　治疗首先是针对原发病变，其次是惊厥。除非是表现为呼吸暂停的惊厥，通常惊厥过程中不用止痉，因为一般它们是自限性的，很少危及新生儿的生命功能。

　　如果血糖低，应给予10%葡萄糖2ml/kg静注；如果有低血钙，给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg（含18mg/kg）（注意：给予葡萄糖酸钙的速度不能超过50mg/min，同时作连续的心脏监护），应避免渗出血管外，因为会引起皮肤腐蚀，如果有低血镁，给予50%硫酸镁0。2ml/kg肌注。应用抗生素治疗感染。

　　在确定惊厥原因检查开始后，应立即针对惊厥本身治疗。选用苯巴比妥，给予负荷量20mg/kg静注，如果惊厥未停止，可每15分钟给予5mg/kg直至惊厥停止，或最大用量40mg/kg已给予。维持治疗在12小时后开始。剂量从3~4mg/（kg。d）起，根据临床反应和血清药物浓度，可增加至5mg/（kg。d）。苯巴比妥必须静脉给药，特别在惊厥反复发作或长时间发作时。当惊厥控制后，苯巴比妥可给予口服，苯巴比妥的有效治疗浓度为15~40μg/ml（65~170μmol/L）。

　　如果需要第2种药物，可用苯妥英，负荷量为20mg/kg，在新生儿唯有用静脉注射才有效，应分成2次（10mg/kg），缓慢静脉注射，以防止低血压和心律紊乱。新生儿苯妥英中毒的体征很难发现，持续的高浓度将是有害的。如果能测血浓度，危险性就会减少。维持量从5mg/（kg。d）开始，分2次使用，根据临床症状和血浓度进行调整，苯妥英的有效治疗血浓度为10~20μg/ml（40~80μmol/L）。

　　对使用抗惊厥药的婴儿应予以密切观察，药物过量可导致呼吸抑制，而呼吸骤停将比惊厥本身更危险，抗惊厥治疗必须持续至惊厥控制和以后发生惊厥的危险减少为止。

(实习编辑：黄秀杰)

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