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特发性癫痫阵挛发作

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核心提示:特发性癫痫分为全身性和局部性两类,特发性全部性癫痫的单卵双胎患病一致率在75%以上。特发性局部性癫痫的发作性放电从局部开始,EEG遗传和临床发作都是限局性的,与年龄相关,没有器质性病变,发作常常可自发缓解。

  特发性癫痫(idiopathic epilepsies)约占小儿癫痫的70%(Menkes,1995),主要是遗传性的。各型特发性癫痫之间的临床表现和EEG特点常常是相似的,就是说,起病都是年龄依赖性的,EEG背景活动是正常的,神经系统检查无异常体征,智力发育正常。特发性癫痫又分为全身性和局部性两类,特发性全部性癫痫的单卵双胎患病一致率在75%以上。特发性局部性癫痫的发作性放电从局部开始,EEG遗传和临床发作都是限局性的,与年龄相关,没有器质性病变,发作常常可自发缓解。EEG的共同特点是在正常背景活动之上出现限局性高幅棘波,有时呈独立的多灶性棘波。

  【失神癫痫】 失神癫痫(absence epilespsy)按照国际抗癫痫联盟的分类法(1989)分为二种:儿童失神癫痫(CAE)和少年失神癫痫(JAE)。二者EEG相同,都是在正常背景波之上出现两侧同步、对称的3Hz棘慢复合波。CAE起病在3~12岁间,高峰6~7岁,女多于男;失神发作很频繁,每天多次;年长后发作缓解,一部分病儿在青春期以后出现全身强直阵挛发作。JAE起病在青春期前后,高峰1l~12岁。男女发生率相等;失神发作频率比CAE为少,而伴全身强直阵挛者较多,偶可有肌阵挛发作;自发缓解或药物治疗后缓解。

  失神癫痫的遗传较复杂,有明显的遗传异质性(不同遗传方式)和基因座异质性(不同的基因)。可能是多因素性遗传(遗传与环境共同作用),多基因遗传(数个基因相互作用)或为单基因遗传。后者已公认为常染色体显性遗传,有明显年龄依赖性,并有很高的外显率。

  基因分析认为,CAE和JAE可能有不同的基因突变。在一个大家系,证明CAE与染色体8q24有连锁(1998),并研究了其与离子通道及谷氨酸受体的关系。在8q24区,还有良性家族性新生儿惊厥的基因(KCNQ3)和谷氨酸NMDA受体亚型(GRlNA)的基因,但不在CAE基因的关键区之内。至于JAE的基因,已证明是在染色体21q22.1(1997),与另一基因之间有显著的等位基因关联性,即编码卡因酸敏感性谷氨酸受体的基因(G砌Ⅺ),这个发现支持在谷氨酸受体GRlKI位点上有一个与JAE相关的基因存在(候选基因)。这可能说明,JAE病儿脑皮质的弥漫性高兴奋状态可能与这个谷氨酸受体基因的缺陷有关。总之,失神癫痫的机制受到广泛重视。动物模型发现多种遗传机制可致失神,基因缺陷可引起脑皮质一丘脑网络的过度兴奋,从而引起癫痫发作;还发现与Na+/H+交换有关的基因缺陷,该基因的功能是调节细胞的pH,临床上用过度换气引起碱中毒而使pH增高以诱发失神,说明继续研究失神机理非常必要。

  【少年肌阵挛性癫痫】 少年肌阵挛性癫痫(juvenile myoclonie epilepsy,JME)起病年龄在8~25岁(12~18岁),发作形式主要为肌阵挛发作,并有失神、全身强直阵挛发作,EEG弥漫性多棘慢复合波,约30%有光敏反应。

  本病有遗传异质性(不同的遗传机制产生相同的临床表型),也有基因座异质性(2个或多个基因位点的突变引起相同的表型)。多数认为,本病的临床发作和EEG特征都是由于复杂性遗传,或多基因遗传(数个基因相互作用)所致。也有的是常染色体显性遗传(单基因遗传),伴不同的外显率。最初的连锁分析(1989)认为突变基因在染色体6p21.2一pll,称为EJMl基因,与HLA基因相近,但尚未明确该区对惊厥易感性有何作用。以后(1995)又有报道本病的其他基因位点,如染色体8q24,此区也含有良性家族性婴儿惊厥的一个位点,并含有儿童失神癫痫的一个位点。还有报道(1997)为染色体15q14的基因,名为CHRNA7,编码n乙酰胆碱受体(nAchR)的d7亚基,后者是一个癫痫的候选基因。

  【良性家族性新生儿惊厥】 良性家族性新生儿惊厥(BFNC)在出生后2~4天出现惊厥发作,故称为"第三天惊厥",发作形式多样,多为阵挛发作,也可有呼吸暂停发作。发作短,持续1~3分钟。EEG在发作间期正常,发作时广泛低电压,继以慢波、棘波或爆发抑制。惊厥于数周或数月后停止,但约11%以后发生癫痫(婴儿期、儿童期或成年)。智力和运动发育多为正常。

  本病是一种单基因遗传病,常染色体显性遗传。已确定有2个基因:①基因KCNQ2,位于染色体20q13.3,编码K+通道的一个成分;②基因KCNQ3,位于染色体8q24,编码K+通道的另一个成分。KCNQ这一组基因编码电压门控K+通道,在脑内广泛表达,调节K+流,调节静止膜电位和动作电位的持续时间,使去极化的神经元膜复极。该基因突变则K+通道功能紊乱,神经元放电以后,离子平衡得不到恢复,致使神经元重复放电。

  本病(BFNC)要与"良性新生儿惊厥"(BNC)区别。BFNC起病于生后2~4天,BNC起病于第4~5天(又名"第五日惊厥");BFNC是显性遗传病,有一家5代相传,BNC为散发,只有0~2%为家族性,不是遗传病;BFNC的惊厥发作持续数周、数月停止,BNC惊厥较早消失;BFNC约11%以后发生癫痫,BNC只有0.5%以后发生癫痫。

  【热性惊厥】 国际抗癫痫联盟(1989)的癫痫和癫痫综合征分类法将热性惊厥(FC或FS)列为"特殊癫痫综合征"的"情景相关发作"一项。

  FIC是遗传病。但其遗传机制较复杂,有明显的遗传异质性(多基因遗传,单基因遗传均见于Fc)和基因座异质性(有几个基因位点都引起相同的FC表型)。FC的主要遗传方式被认为是多基因遗传。但有证据认为,有些FC是单基因遗传,确切地说是常染色体显性遗传,例如mich等(1987)根据467个FC家系的分析,发现先证者只有一次FC发作的家系中,FC符合多基因遗传;而先证者有多次复发FC的家系中,Fc符合常染色体显性遗传,伴有年龄依赖性的高度外显率,证明FC的遗传异质性。

  在常染色体显性遗传的FC中,至少有4个不同的基因位点与之连锁,即8q(FEBl基因)、19q(FEB2基因)、2q及19q,说明有基因座异质性。

  对家族性FC的连锁分析发现在染色体8q13-21有基因位点,称为FEBl(1996),该基因突变所引起的FC,以后有一部分发生颞叶癫痫。在此位点上的候选基因有一个编码促肾上腺皮质释放激素;还有一个编码钙结合蛋白(calbindin),有调节神经元内钙的作用,以减少过度兴奋,避免癫痫发作。曾发现在颞叶癫痫的神经元中calbindin消失。

  "全身性癫痫伴热性惊厥附加症"(generalized epilepsy with FS plus,GEFS+)是Scheffer和Berkovic(1997)在一个复杂的,有2000多成员的大家系中发现的。该家系有各种不同的显性遗传性癫痫,其中常见的表型是一种特殊的FC,称为"热陛惊厥附加症"(febrile seizures plus,FS+),其特点是在婴儿期有多次FC复发,以后出现无热惊厥,持续到6岁以后,青春期前后一切发作都停止。这个家系中还有其他临床表型,如FC加失神,FC加肌阵挛发作,FC加失张力发作,FC加肌阵挛站立不能癫痫等。有一个FS+大家系与染色体19q13.1连锁(1998),该区基因突变影响电压门控Na+通道的βl亚基,引起持续性№+内流,导致神经元过度兴奋。上述遗传学研究的成果,证明FC与其他型癫痫之间有密切关系。

  【小儿良性癫痫伴中央颞区棘波】 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波(EEC)起病于3~13岁,(高峰9~10岁),发作多在入睡时,为短暂的面部一侧性抽搐,有泛化倾向。发作多在15~16岁缓解,预后良好。EEG显示中央颞区限局性棘波,也可为多灶性棘波,左右侧交替出现。慢波睡眠时异常放电增多,可出现电持续状态。

  本病的临床发作和EEG特点都有遗传性。在没有临床发作的一级亲属中,EEG异常比一般人群明显增高,且其异常可能是限局性的,也可为弥漫性的。提示作为癫痫发作基础的脑皮质兴奋性增高,无论是限局性增高或弥漫性增高,都有一个共同的遗传易感性,而且这种遗传性癫痫易感性常常只表现为EEG遗传,只有一部分出现临床发作。

  现证明,本病的遗传方式或为多基因遗传,或为常染色体显性遗传,伴年龄依赖性外显。显性遗传的BECTS与染色体15q14连锁,与n乙酰胆碱受体α7的基因相邻(1998)。少年肌阵挛癫痫的候选基因也在此区内,但已排除与之有关。

  另有一种癫痫,其中央区发作与运动诱发性肌张力不全同时存在,基因在染色体16qll-12.2(1999),其特征与显性遗传的婴儿惊厥和阵发性舞蹈手足徐动相重叠。此区的候选基因编码几种离子通道和神经递质(参见锥体外系疾病章)。

  【常染色体显性遗传的夜间额叶癫痫】 常染色体显性遗传的夜间额叶癫痫(ADNFIE)体显性遗传,伴57%的外显率。1989年的国际癫痫分类法尚未将本病列入。起病高峰在8岁。发作在夜间,为局部性运动性发作,也可有继发全身性泛化。发作频,成簇。EEG在发作时有额区棘波或节律性慢波活动。有时强直性或多动样的发作可误为小儿在非动眼睡眠期出现的睡眠肌阵挛、摇头等。EEG可以鉴别。

  本病第一个基因位点在染色体20q13.2(1995),编码n乙酰胆碱受体4亚基的M2域,这里有一个错义突变,即在密码子248处丝氨酸代替了苯丙氨酸。还有一种不同的突变形式,即在此区域有亮氨酸插入,故有等位基因异质性。第二个基因位于染色体15q24(1998),在乙酰胆碱受体α4、α5、β4亚基附近。胆碱能受体与惊厥易感性有重要的关系。乙酰胆碱受体α4亚基的基因突变可致Ca++通透性减低,降低惊厥阈值。

  【家族性颞叶癫痫】 本组新发现的有临床表型异质性的家族性颞叶癫痫(familialtemperal lobe epilepsy)为常染色体显性遗传,起病有年龄依赖性,都没有海马的病变。以颞叶外侧面发作开始的家族性颞叶癫痫为显性遗传,易感基因位于染色体10q22-24(1999),此区内的候选基因编码α1和α2肾上腺受体、谷氨酸脱氢酶、钙-调钙蛋白激酶的亚型。另有一些家系以颞叶内侧面发作开始,显性遗传,年龄依赖(1999)。须注意的是,家族性颞叶癫痫可能有明显的表型变异,并非所有的病例都是良性的。

  【良性家族性婴儿惊厥】 良性家族性婴儿惊厥(benign familial infantile convulsion)起病在生后4~8个月间,呈局部性发作,成簇,可泛化。EEG证明发作起源于顶枕区,预后良好。属常染色体显性遗传。5个意大利家系与染色体19qll-13有连锁;4个法国家系与16q连锁,提示基因座异质性。

(实习编辑:黄秀杰)

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