儿童中枢神经系统感染

　　中枢神经系统病毒感染是世界各国儿童神经系统感染和死亡的主要原因之一。虽然疫苗接种能够预防许多病毒引起的神经系统严重疾病（例如脊髓灰质炎、麻疹脑炎、腮腺炎脑膜脑炎及乙型脑炎等），但仍有许多病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重危害。病毒所致的中枢神经系统感染包括单纯疱疹病毒（HSV）脑炎、肠道病毒感染、先天性巨细胞病毒（CMV）感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）脑病，以及其他许多类型。中枢神经系统病毒感染的临床表现多种多样，以急性无菌性脑膜炎或脑炎最为常见。多数病例的病因诊断尚存在一定困难。除少数病毒外，中枢神经系统病毒感染的治疗缺乏特效方法。

　　【流行病学】某些病毒所引起的中枢神经系统感染累及所有年龄人群，无明显的季节或地域差异，例如单纯疱疹病毒性脑炎。但也有些病毒性疾患具有明显的流行性特征。例如虫媒病毒感染好发于相应虫媒生活的地域和季节。在我国乙型脑炎主要发生于夏秋季节（7～9月份），与其主要传媒-库蚊的繁殖季节相关。国外报道约70%的病毒性脑炎和脑膜类发生于6～11月，儿童发病者约占50%，男孩发病稍多，男女之比为1。4：l。脑炎的发病率以2岁以内小儿最高，为16。7/10万，青春期（15岁）最低，为1。0/10万。疱疹病毒、肠道病毒（除脊髓灰质炎病毒外）和呼吸道病毒（如腺病毒）等几类病毒感染占本病的大多数，这可能与近十几年来腮腺炎、风疹、麻疹、脊髓灰质炎病毒的广泛预防接种有关。1960年以前，腮腺炎和脊髓灰质炎病毒感染约占中枢神经系统病毒感染的35%，而近年来在实施了此二病毒计划免疫的国家，发病者明显减少。1992年美国全国报告的脊髓灰质炎患者只有4例。近年来我国随着脊髓灰质炎病毒疫苗的强化接种，野病毒感染者也已较为罕见。其他公共卫生工作的开展，例如检疫、灭蚊、血液制品监测和动物媒介的预防免疫等，也使得许多类型的神经系统病毒感染明显减少。

　　【临床分类】根据起病和病程特点，神经系统病毒感染一般可分为四类：急性、亚急性、慢性和胚胎脑病。

　　神经系统病毒感染的临床类型与疾病

　　临床类型 　　　　　　疾 病

　　急性　　　　　　无菌性脑膜炎

　　病毒性脑炎

　　病毒性脑膜脊髓神经根炎

　　病毒性脑膜脑炎

　　亚急性　　　　　狂犬病

　　急性出血性白质脑炎

　　急性播散性脑脊髓炎

　　感染后脑脊髓神经根炎

　　慢性　　　　　　亚急性硬化性全脑炎

　　进行性风疹全脑炎

　　进行性多灶性白质脑炎

　　获得性免疫缺陷综合征

　　库鲁病

　　克-雅病

　　胚胎脑病　　　　先天性巨细胞病毒病

　　先天性风疹综合征

　　其他

　　【病毒类型及其与临床的关系】

　　1。病毒的分类 根据生物学分类标准，分类应能反映生物体进化与种系发生的关系。病毒分类尚不能按此原则进行。现行的分类法很多，采用较多的是国际病毒分类委员会（ICTV）提出的分类方案。首先根据核酸类型，再根据核酸分子量、结构、衣壳的对称型、壳粒数、包膜和病毒形态与大小等进一步分类。

　　近年来，科学家又发现了比病毒更小的传染因子，称为亚病毒（subvims），包括类病毒（viroid）、拟病毒（vimsoid）和朊病毒（virino）。其中朊蛋白或称朊病毒是1982年美国学者 Prusiner首先报道的一种对核酸酶有抵抗性的感染性蛋白质，也称蛋白侵染子，被认为是引起疯牛（羊）病和人类CJD及库鲁病的致病因子。

　　2。病毒类型与临床症候的关系 许多病毒可引起神经系统感染，但各种病毒对神经组织的不同部位可能具有不同的致病性，故临床特点有所差异。

　　【病理和病理生理特点】病毒感染人体大多通过皮肤、粘膜或胃肠道、呼吸道，部分病例经输血、器官移植等医源性途径获染。经过在侵入局部的初期复制后释放人血，形成病毒血症，再扩散至远处器官特别是网状内皮系统，产生全身症状如发热、寒战、腹痛、腹泻、皮疹或关节疼痛等。多数侵犯神经的病毒于此期经血行进入神经系统；少数如狂犬病病毒通过神经通路侵犯中枢神经系统。病毒在神经细胞内的繁殖可引起相应细胞功能受损并刺激机体的免疫反应。局部组织对病毒感染的炎症性反应包括淋巴细胞和巨噬细胞增多，如呈急性经过则会出现中性粒细胞增加。细胞因子如IL-l，IL-2，TNF-α和干扰素等也参与了机体和病毒的相互作用，并与感染的临床表现和严重并发症有关。在病毒性脑膜炎，炎症细胞通过血管周隙（Virchow--Robin space）波及软脑膜或浅表皮层，相应的神经病理改变一般能自然消退，不留后遗症。但少致病例可发生蛛网膜炎或室管膜炎，使脑脊液循环通路受阻或引起脑脊液吸收障碍，形成梗阻性或交通性脑积水。

　　脑炎的典型神经病理改变包括软脑膜炎、血管周围白细胞浸润以及小胶质细胞增殖形成小胶质细胞结节。这些病变的部位和严重程度取决于宿主和致病因子的特征，不同病例及不同病毒的感染差异很大。在急性期，病理改变可能比较轻微，或仅表现为脑水肿。而在重症或慢性脑炎则可能出现严重的病理改变，如神经元死亡、组织坏死、胶质增生和囊性脑软化。感染后脑脊髓炎的病理特点大多为水肿、静脉周围脱髓鞘以及单核细胞炎症。

　　先天性神经系统病毒感染（又称宫内感染或胚胎脑病）的表现有多种类型，可以是较轻的发育性神经系统缺陷，也可能表现为严重的坏死性脑膜脑炎。神经病理学特点包括：①颅内钙化（风疹病毒，CMV，HSV，VZV，HIV，淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒）；②室管膜下原生基质细胞溶解（风疹病毒，CMV）；③无脑回（CMV）；④脑室周围白质软化（CMV，风疹病毒，HSV，HIV，VZV）；⑤积水性无脑畸形（HSV，CMV，VZV，委内瑞拉马脑炎病毒）；⑥囊性脑软化（HSV，CMV，VZV）等。

（实习编辑：黄秀杰）

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