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案例:小儿肺炎诊断

2009-05-20 14:22:0039健康网社区
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核心提示:3天前无明显诱因发热,体温38~39℃,无寒战,伴咳嗽,喉中有痰,不易咳出。1天前咳嗽加重,伴有气喘、呼吸困难,精神欠佳,自服“肺炎止咳糖浆”、“再林”后,体温下降,气喘,咳嗽无明显缓解。

  患儿,女,4月。

  ●主 诉:发热咳嗽、气促3天。

  ●现病史:3天前无明显诱因发热,体温38~39℃,无寒战,伴咳嗽,喉中有痰,不易咳出。1天前咳嗽加重,伴有气喘、呼吸困难,精神欠佳,自服“肺炎止咳糖浆”、“再林”后,体温下降,气喘,咳嗽无明显缓解,自发病以来精神、食纳欠佳,大小便正常。

  ●体格查体:T 37℃,P 150次/分,R 60次/分,Wt 9kg。发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,全身粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,前囟1.0cm×1.0cm, 饱满,鼻翼扇动,口周稍发绀,咽红,扁桃体不大,胸廓对称无畸形,三凹征(+)。双肺呼吸音粗,可闻及广泛喘鸣音,痰鸣音及双肺底细小湿啰音。心界不大,心音有力,律齐,心率150次/分,未闻及病理性杂音。腹软,肝脏肋下3cm,质软。神经系统检查未见异常。

  ●诊 断:呼吸道合胞病毒肺炎

  本案例诊断依据:

  (一)病史特点

  主要表现为发热、咳嗽、气促,并出现呼吸困难。

  (二)查体特点

  1.鼻翼扇动,口周稍发绀,三凹征(+)

  2.肺部听诊呼吸音粗,可闻及广泛喘鸣音 ,双肺底可闻及固定的细小湿啰音 。  

  疾病诊断要点:

  支气管肺炎依据病史、临床表现和X线检查,诊断不难。重要的是应进一步作出病情(轻、重型)和病原学诊断,以指导正确有效的治疗。

  (一)确定肺炎的诊断

  主要依据咳嗽、发热、气促、肺部细湿啰音等临床表现,再结合胸部X线片可明确肺炎的诊断。

  (二)确定肺炎的病情

  轻型和重型肺炎的临床诊断标准是:

  1.轻型 以呼吸系统症状为主,无呼吸衰竭及其它脏器或系统功能的明显损害或衰竭。

  2.重型 除呼吸系统症状之外,并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病和中毒性肠麻痹以及肝肾功能损害之一者,先天性心脏病患儿、营养不良儿、新生儿等患肺炎时,均属重症。

  

  ●治 疗:  

  1.一般治疗:保持室内空气流通,易消化饮食。

  2.抗病毒治疗:干扰素-α100万U肌肉注射,病毒唑雾化吸入。

  3.抗生素:氨苄青霉素静脉点滴。

  4.对症治疗:间断吸氧,喘乐宁雾化吸入。

  经治疗5天后,症状体征缓解,出院,继续口服阿莫西林3天。

(责任编辑:蔡明花)

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