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什么是小儿Reye综合征?

2009-12-06 07:47:0039健康网社区
核心提示:  从1974-1984年间,在美国每年有200~550名小儿患Reye综合征,但近年来已很少见,每年不足20例,发病年龄一般多在18岁以下。在美国,大多数病例发生于秋末和冬季。据报道有地区性和短时间的小流行及散发病例。暴发与当地流感和水痘流行有关,但即使在暴发期间,Reye综合征仍然很少见。在泰国和牙买加,该综合征与食用含黄曲霉毒素的食物或其他毒素有关。人们已经注意到同胞中发病率高,但是否环境因素(如同样接触外源性毒素或病毒)或是遗传因素(如遗传性酶缺乏)影响,或因提高了对本病的意识以致造成本

  Reye综合征病因尚不明确,但普遍认为下列因素与Reye综合征的发病有关:病毒(如流感病毒A,B和水痘病毒),外源性病毒(如黄曲霉素),水杨酸盐,内在代谢缺陷等。各因素可相伴存在或各因素间相互影响而造成。

  流行病学

  从1974-1984年间,在美国每年有200~550名小儿患Reye综合征,但近年来已很少见,每年不足20例,发病年龄一般多在18岁以下。在美国,大多数病例发生于秋末和冬季。据报道有地区性和短时间的小流行及散发病例。暴发与当地流感和水痘流行有关,但即使在暴发期间,Reye综合征仍然很少见。在泰国和牙买加,该综合征与食用含黄曲霉毒素的食物或其他毒素有关。人们已经注意到同胞中发病率高,但是否环境因素(如同样接触外源性毒素或病毒)或是遗传因素(如遗传性酶缺乏)影响,或因提高了对本病的意识以致造成本病的家庭群集现象,还不清楚。

  流感病人服用水杨酸盐导致Reye综合征发生的危险性增至35倍。事实上,除少见特殊疾病,如少年类风湿关节炎,川崎病等,<18岁的病人使用水杨酸盐后发生Reye综合征具有潜在的危险。近年来,本病显著减少,不知是否与水杨酸类药品明显少用有关。

  病理学

  肝组织标本冷冻切片经油-红-O(一种苏丹染剂)染色,在光学显微镜下可见整个肝小叶胞浆呈均一的泡沫状脂肪浸润。肝标本的电镜观察可见线粒体受损,其程度依临床病情而异,但一般均有糖原消耗,光面内质网增生,过化物酶体损伤和线粒体基质肿胀。肝脏组织学异常一般需要8~12周才能恢复。

  中枢神经系统变化无特异性,常有脑水肿,脑回变平,脑白质肿胀,脑室受压。镜下可见神经和血管周围有清楚的间隙伴有星形细胞肿胀。

  症状,体征和并发症

  本病的严重程度有明显的个体差异,但一般表现为两个阶段:开始常为病毒感染,一般为上呼吸道感染(偶尔有皮疹出现),随后,约在第6日出现顽固性恶心,呕吐和突发性意识障碍。由水痘病毒引起者,常于皮疹萌出后4~5日出现脑病症状。神志改变可从轻度健忘,嗜睡,到间歇性定向障碍,焦虑,并迅速进入深昏迷状态,表现为进行性反应低下,去皮层和去大脑强直状态,惊厥,肌肉松弛,瞳孔散大固定和呼吸停止。常无局灶神经体征。40%Reye综合征病儿肝脏肿大,但无黄疸

  Reye综合征的并发症有水电解质平衡紊乱,尿崩症抗利尿激素分泌异常综合征,低血压心律失常,出血倾向(尤其是胃肠道出血),胰腺炎,呼吸功能不全及吸入性肺炎等。

  诊断

  任何表现为急性脑病和顽固性呕吐伴肝功能异常的患儿(在排除重金属和毒素中毒外)都应怀疑到Reye综合征。肝组织活检能明确诊断,因而对散发病例和幼儿病人特别有用。根据典型病史,临床表现和相应的实验室检查所见可以作出临床诊断。实验室检查有肝转氨酶增高(血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶高出正常3倍以上),血胆红素正常,血氨浓度升高,凝血酶原时间延长。脑脊液检查可见颅内压力升高,白细胞<8~10X106 /L(8~10/μl),蛋白质正常,谷氨酰胺浓度升高。约15%病人尤其是4岁以下小儿出现低血糖和脑脊液糖含量减少。

  病人可有各种代谢紊乱的体征,包括血清氨基酸浓度升高;酸碱失衡(常过度通气而伴有呼吸性碱中毒代谢性酸中毒),其他的电解质紊乱如血浆渗透压升高或降低,高钠血症,低钾血症和低磷血症。

  鉴别诊断包括其他原因引起昏迷和肝功能异常,例如脓毒血症,超高热(尤其是婴儿);可治疗的先天性尿素合成异常(鸟氨酸转氨基甲酰酶缺乏)和脂肪酸氧化障碍[全身性肉毒碱缺乏或中链脂肪酰辅酶A脱氢酶缺乏(MCAD)];磷或四氯化碳中毒,水杨酸或其他药物或毒物引起的急性脑病,病毒性脑炎或脑膜脑炎和急性肝炎等。肝脏活检在光镜下发现有与Reye综合征相似病理改变的有妊娠期特发性脂肪变性和四环素肝脏中毒。

  预后

  Reye综合征的预后取决于昏迷的严重程度和进展速度,颅内压增高和血氨增高的程度。在血氨浓度>100μg/dl(60μmol/L)和凝血酶原时间大于对照3秒的情况下,病情将从Ⅰ期向更高阶段进展。死亡的病人,自入院至死亡的平均时间为4日。Reye综合征死亡率在Ⅰ期<2%,Ⅳ和Ⅴ期>80%,平均病死率为21%。幸运的是,大多数病儿能在Ⅰ期得到诊断,通过早期治疗可使病情改善或阻止病情进一步恶化。若有惊厥,弛缓性瘫痪,呼吸暂停等,病死率极高。存活者预后良好,复发者罕见。神经系统后遗症(如智能迟缓,癫痫,颅神经瘫痪,运动障碍)在那些住院期间发生痉挛或者大脑强直的病人中发生率高达30%。

  治疗

  由于Reye综合征的病因尚未明了,加之伴有多种代谢性紊乱,因而尚无普遍的可接受的治疗方法。早期诊断和及时给予加强的支持性护理是治疗的关键,对进展快的或晚期病人积极支持更为重要。仔细观察病儿神经,电解质,代谢,心血管,呼吸和液体平衡变化对于及时处理至关重要。经动脉插管监测血气,血pH和血压。气管插管及控制呼吸均为常用措施。治疗措施包括静脉输注含葡萄糖的电解质溶液,以防止脱水和糖原缺乏。给予适当的导泻药及肠道不吸收的抗生素(例如新霉素口服以防止肝昏迷),维生素K如有需要可用新鲜血浆,以防止凝血障碍。颅内压增高时,必须用甘露醇进行控制。还可用地塞米松或甘油,经胃管注入。密切监测颅内压有助于指导治疗。其他治疗,如换血疗法,血液透析,以苯巴比妥诱导深昏迷(以降低颅内压)等,疗效尚未确认,但有时已被采用。

(实习编辑:黄秀杰)

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