传染性单核细胞增多症

　　EB病毒是一种分布非常广泛的疱疹病毒，其宿主局限于人类和某些灵长类的B淋巴细胞以及鼻咽细胞，在鼻咽部复制以后，病毒便传染到B淋巴细胞，并使之诱导分泌免疫球蛋白，这些免疫球蛋白中包括了一种称之为异嗜抗体的物质，这种物质对诊断很有帮助（见下文实验室检查和诊断）。

　　被EB病毒转变的B淋巴细胞，是一种多面反应的靶细胞。体液免疫反应（异嗜性抗体的产生）是EB病毒感染后的原发反应。细胞免疫反应部分是由于CD8标记的T淋巴细胞被诱导激活，是由于原发性EB病毒感染而引起的非典型性淋巴细胞增多。因此，细胞介导的免疫反应在防止原发感染时被EB病毒转变的B淋巴细胞继续增殖，以及扭转EB病毒的多株B细胞激活反应中发挥了重要的作用。

　　在原发性感染以后，EB病毒仍然长期存留在宿主体内，而且间歇地从口咽部排放出来，在15%~20%健康的EB病毒血清阳性反应的成人口咽分泌物中能找到EB病毒。免疫力低下的病人（如同种器官移植的受体，受到HIV感染的人）其口咽部排毒频繁而且滴度增高。与单纯疱疹和带状疱疹病毒不同，EB病毒的反应一般呈亚临床型。

　　EB病毒是相对不稳定，传染性也相对较小，只有大约5%的病人有近期接触过传染性单核细胞增多症患者的接触史，对大数病人而言，潜伏期为30~50天。

　　本病可通过血源传染，但易感者和EB病毒健康携带者口咽接触（接吻）更为常见。后者虽然没有症状，但其口咽部不断排放病毒，在低社会经济群体和拥挤的生活环境中，年幼者受传染的机会更为多见。

　　EB病毒也被认为与非洲伯基特（Burkitt）淋巴病，某些免疫力低下患者（尤其是同种器官移植的受体，HIV感染者，共济失调-毛细血管扩张症患者）的B细胞肿瘤以及鼻咽癌有关（参见第139节和第87节）。这些关联是由于这些患者血清中EB病毒的活力增高，而且在肿瘤活检标本中发现有EB病毒的核心抗原（EBNA）和DNA。曾经推测EB病毒是通过改变B淋巴细胞克隆，使之易于产生染色体错位，并激活单克隆或多克隆淋巴细胞增生，从而与某些B淋巴细胞性肿瘤有关。

　　在过去的若干年里，许多研究者发现有一种称之为"慢性疲乏综合征"的疾患，其特征为疲乏，轻度可被感觉到的功能不全，有些病例还伴有低热和淋巴结肿大，虽然有人猜测EB病毒与慢性疲乏综合征的发病可能有些关系，但支持这种推测的客观依据不足，因此EB病毒的特异性血清学实验对该病的诊断无意义。

　　偶有病例报道支持慢性EB病毒感染和一种发热，间质性肺炎，全血细胞减少和葡萄膜炎的综合征有关。这些病人应与慢性疲乏综合征相区别，因为后者没有客观的症状和体征。

　　流行病学

　　大约有50%的患儿在5岁时已有原发性EB病毒感染，大多数呈亚临床型感染。在青春期或成年人中，可能是一种亚临床型或者表现为传染性单核细胞增多症。对大学生所作的前瞻性研究发现，原发性EB病毒感染者有30%~70%产生传染性单核细胞增多症，但在和平志愿队以及招募新兵中的类似研究结果显示，高达90%的病例并无临床表现。EB病毒感染即使延迟到老年人，也会产生典型的传染性单核细胞增多症的症状。

　　症状和体征

　　患者通常可出现疲乏，发热，咽炎和淋巴结肿大四联症，或仅出现其中几项症状。病人常表现出持续多日至一周的不适，接下去便发热，咽炎和淋巴结肿大，在最初的2~3周感到最为疲乏，体温在午后或黄昏时最高，一般为39。5℃左右，少数可达40。5℃，疲乏和发热很突出（所谓伤寒样类型）时，发作和消退都比较迟缓。咽炎可以很严重，有剧痛和渗出，可与链球菌性咽炎相仿，肿大的淋巴结可累及任何一组，但通常呈对称性，以颈前和颈后淋巴结肿大最为突出，有时以单个或一组淋巴结肿大，此时异嗜抗体检查可以代替淋巴结活检或协助解决使人感到捉摸不定的病理学所见。

　　大约50%的病人出现脾脏肿大，在病程的第2和第3周达到最大，此时脾尖刚刚在左肋缘下面可被触及，也可出现轻度的肝肿大和肝区叩击痛，少见的症状包括斑丘疹，黄疸，眶周水肿和腭部粘膜疹。

　　并发症

　　虽然绝大多数病例最后都会痊愈，但是并发症仍然十分引人注目。

　　中枢神经系统并发症包括脑炎癫痫样发作，Guillain-Barré综合征，周围神经病变，无菌性脑膜炎，脊髓炎，颅神经瘫痪和精神症状。EB病毒相关性脑炎，可能伴有小脑损害的症状，也有可能是全脑性的损害，而且类似于单纯疱疹脑炎，进展迅速，但不同的是EB病毒相关性脑炎通常是自限性的。

　　血液学并发症包括粒细胞减少症，血小板减少症和溶血性贫血，常常呈自限性，并不需要特殊的处理。约有50%的病人伴有短暂的粒细胞减少或血小板减少，较少见的严重病例中可有继发感染或出血。由于特异性抗体的存在，可发生溶血性贫血。因脾脏肿大和包膜水肿可发生脾破裂，此时需要脾切除手术。尽管大多数病人会感到腹痛，但偶尔会有无痛性的脾破裂，此时仅表现出低血压。约半数病人曾有外伤史。

　　肺部并发症包括气道阻塞或间质性肺部浸润，由于咽部或气管周围淋巴结肿大可导致气管阻塞，若肾上腺皮质激素不能控制时需立即住院并可能会需要手术治疗。间质性肺炎较常见于儿科病人，通常只是X线片上有异常而缺乏临床症状。

　　肝脏并发症以肝功能异常为主要表现，大约95%的病人肝细胞酶增高（可达正常值的2~3倍，于病程第3~4周回到基线上来）。如果出现黄疸或酶的滴度更高，则要考虑是不是其他原因引起的肝炎。

　　偶尔发生的散在性的势不可挡的EB病毒感染可能有相关的家族史。在某些家庭中可能会出现X连锁的淋巴细胞增殖综合征（Duncan综合征），在这些家庭中，原发性EB病毒感染可伴有不能控制的淋巴细胞增殖，再生障碍性贫血或低丙种球蛋白血症。

　　实验室检查和诊断

　　虽然传染性单核细胞增多症的临床表现和流行病学可能是如此刻板，以至于诊断似乎十分肯定，但是本病与其他疾病仍颇多重叠，故有理由要借助于实验室方面的辅助检查。

　　在大多数病人中可见轻度的白细胞增多，通常伴有形态学上处于不同时期的反应性淋巴细胞相对或绝对数的显著增多。在白细胞分类计数中，异型淋巴细胞可能高达80%，个别淋巴细胞的形态可能十分稀奇古怪，以至于会被怀疑是不是得了血液方面的恶性疾病，然而，由EB病毒感染引起的这些异型淋巴细胞的多相性，可与白血病时异形淋巴细胞在形态学上的均一性有明显的区别。

　　用存在于羊，马，牛的红细胞抗原可查出异嗜性抗体。在5岁以下的孩子中，这些抗体的检出率仅50%，但是90%青春期或成人的原发性的EB病毒感染者可呈阳性反应。用豚鼠肾脏细胞预先吸附的血清标准异嗜滴定法与各种商品化的凝集法相比，其敏感性较差，又费时费力故诊断价值也较小。在疾病的第2到第3周时，异嗜抗体的阳性率和滴度都较高。因此，如果根据临床资料诊断十分可能，但异嗜抗体试验阴性，则在症状出现后7~10天可再次复查，异嗜抗体可持续到疾病恢复后6~12个月。

　　异嗜抗体常常在原发性EB病毒感染的病人出现症状时才呈阳性，故有诊断价值。如果临床症状典型而且异嗜抗体阳性，那么EB病毒的特异性血清学检查就不必再做了。由于4岁以下的孩子异嗜抗体可能始终不出现，这时检测针对EB病毒衣壳抗原的抗体（VCA）就很有帮助。选择EB病毒特异性抗体需要具备知道这些抗体将在原发性EB病毒感染的哪一阶段出现的知识。EB病毒衣壳抗体通常在潜伏期出现，对EB病毒衣壳抗原的IgG抗体可持续终生，而且滴度很高。故无法区别患者究竟是原发性EB病毒感染还是以前曾有过感染，但是病人体内的IgM型衣壳抗体常在疾病痊愈后2~3个月便消失，因此这种抗体阳性可证明是原发性EB病毒感染。由于某些商业性实验室不能检测针对EB病毒衣壳抗原的IgM抗体，因此对可疑的病人可将送往有关的实验室去化验。针对早期出现的两种专一性抗原（分别称为弥散部分和限制部分）其抗体可分别称抗EAD和抗EAR两种，抗EAD抗体在70%青春期或成年人的传染性单核细胞增多症患者中出现，其症状严重，并与鼻咽癌有关。抗EAR抗体较为少见，而是与非洲伯基特淋巴瘤有关。抗EB病毒核心抗原的抗体比抗衣壳抗原的抗体出现得迟，因此有时可能比IgM型抗衣壳抗体容易被检测出来。

　　鉴别诊断

　　咽炎，淋巴结肿大和发热与A组β-溶血性链球菌感染难以区别，而且即使在咽部发现这些细菌也不能排除传染性单核细胞增多症。如果异嗜抗体阴性，可能是巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多。巨细胞病毒虽然很少引起严重的咽峡炎，但可能会导致不典型的淋巴细胞增生以及肝脾肿大和肝炎，原发性巨细胞病毒感染需靠有IgM型抗巨细胞病毒的抗体，或者从外周血中分离出病毒才能确诊（参见第162节）。兔弓形虫感染，乙型肝炎或者风疹感染以及药物反应引起的异形淋巴细胞都可能会产生异嗜抗体阴性的单核细胞增多。在原发性人免疫缺陷病毒感染时也可能出现类似的情况，但在绝大多数情况下，上述疾病各自的临床特征均有助于确立诊断。

　　预后和治疗

　　传染性单粒细胞增多症通常是自限性的。病程长短不一，急性期大约持续2周，一般而言，约20%的病人可在1周内，一半的病人可在2周内上学或工作，此后病人一般都能恢复日常活动，但疲乏感的消失可能要再过好几个星期。另有1%~2%病人疲劳感可持续几个月。死亡率不足1%，绝大多数是由于原发性EB病毒引起的并发症（如脑炎，脾破裂，气道阻塞）。

　　治疗主要是支持性的。除非随后有并发症，否则确诊后不必再重复实验室检查，因为病情的恢复与异嗜抗体的持续时间，滴度高低，外周血液中异形淋巴细胞的数量以及肝细胞酶的增高程度并无相关。患者在急性期宜卧床休息，但在发热，咽炎以及全身不适等症状消退后即应起床活动。即使没有明显的脾肿大也有脾破裂的危险，因此发病后2个月内应避免举重物以及参加对抗性的运动。

　　由于EB病毒感染与Reye综合征很少有关联，因此对乙酰氨基酚比阿司匹林更合适作为退热止痛剂。皮质类固醇曾显示出加快退热和缓解咽炎的作用，但应仅限于治疗特殊并发症（如即将发生气道阻塞）的患者，激素对血小板减少和溶血性贫血的疗效尚未完全肯定。口服或静脉注射阿昔洛韦可减少口咽部EB病毒的排放，但对无并发症的患者是否一定要使用此药尚缺乏足够的依据。对EB病毒全身感染或与移植有关的B细胞性淋巴细胞增殖综合征的疗效也未肯定。

（实习编辑：黄秀杰）

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