肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)

　　肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者，主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。

　　一、临床表现

　　(一)一般病例表现

　　急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。

　　(二)重症病例表现

　　少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

　　1.神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝;

　　2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及痰鸣音或湿罗音;

　　3.循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指(趾)发绀，血压升高或下降。

　　二、实验室检查

　　(一)末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

　　(二)血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。

　　(三)脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

　　(四)病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。

　　(五)血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。

　　三、物理学检查

　　(一)胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

　　(二)磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。

　　(三)脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。

　　(四)心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

　　四、临床诊断

　　在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

　　(一)诊断依据

　　1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。

　　2.部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。

　　3.重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、

　　胸部X线检查可有异常。

　　(二)确诊依据

　　在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

　　五、留观或住院指征

　　(一)留观指征

　　3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。

　　1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内;

　　2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高;

　　3.发热、精神差。

　　(二)住院指征

　　具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。

　　1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安;

　　2.肢体抖动或无力、瘫痪;

　　3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良;

　　4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。

　　六、小儿危重患者的早期发现

　　具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

　　(一)年龄小于3岁;

　　(二)持续高热不退;

　　(三)末梢循环不良;

　　(四)呼吸、心率明显增快;

　　(五)精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;

　　(六)外周血白细胞计数明显增高;

　　(七)高血糖;

　　(八)高血压或低血压。

　　七、临床治疗

　　按临床表现主要包括4个阶段的治疗。

　　(一)手足口病/疱疹性咽峡炎阶段

　　1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理;

　　2.对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

　　(二)神经系统受累阶段

　　该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。

　　1.控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要

　　时加用速尿;

　　2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予;

　　3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/(kg·d);氢化可的松3～5mg/(kg·d);地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，

　　分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法;

　　4.其他对症治疗：如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等);

　　5.严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

　　(三)心肺衰竭阶段

　　在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常

　　、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。

　　1.保持呼吸道通畅，吸氧;

　　2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度;

　　3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～

　　8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数;

　　4.在维持血压稳定的情况下，限制液体入量;

　　5.头肩抬高15-30度，保持中立位;插胃管、导尿(禁止压迫膀胱排尿);

　　6.药物治疗。

　　6.1应用降颅压药物;

　　6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法;

　　6.3静脉注射免疫球蛋白;

　　6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物;酌情应用强心、利尿药物治疗;

　　6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注;

　　6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等;

　　6.7退热治疗;

　　6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素;

　　6.9惊厥时给予镇静药物治疗;

　　6.10有效抗生素防治肺部细菌感染;

　　6.11保护重要脏器功能。

　　(四)生命体征稳定期

　　经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。

　　1.做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染;

　　2.支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物;

　　3.功能康复治疗或中西医结合治疗。

（责任编辑：王海娥）

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