婴幼儿体外循环体会

　　我院选择7.5~15kg以下先天心病小儿70例在手术中进行体外循环，现报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男33例，女37例，体重7.5~15kg，年龄7个月~3岁，其中ASD20例，VSD39例，VSD+MI1例，PS1例，ECD1例，PECD2例，MI2例，PDA4例。

　　1.2 体外循环(CPB)方法 本组病例均使用美国Sarns 8000型人工心肺机，氧合器选用Medtronic(膜肺和西京鼓泡肺以及天津变温水箱。CPB预充的液体以乳酸林格氏液为主，胶体液选择全血、白蛋白，首次预充量900~1100ml，依血气结果，加入碱性药物和氯化钾，肝素化后ACT>480秒转机，血流缓慢降温，鼻温降至32℃左右阻断主动脉，术中灌注流量为2.4~3.0L/(m2·min),平均动脉压30~0mmHg，心内操作完毕后复温至鼻咽温37℃，复温后使用滤水器对减轻水肿、排除毒素有良好作用。各项指标正常，缓慢减流量停机，鱼精蛋白中和，剩余机器回收。

　　从升主动脉根部灌注4℃冷晶体停跳液(K+20mmol/L)保护心肌，每30分钟重复灌注一次，当阻断、开放升主动脉时降低流量至5~20ml/kg，开放主动脉钳后，缓慢提高流量，以减低后负荷和心肌再灌注损伤。

　　2 结果

　　CPB时间为23~137分，升主动脉阻断时间8分~90分，自动复跳65例，电击复跳5例，CPB期间血气好，70例病人均顺利脱离CPB，全组病人术后未发生脑部并发症，肝、肾功能正常，术后死亡1例，死于低心排。

　　3 讨论及体会

　　3.1 小儿体重轻，CPB中应最大限度的减少预充量，血液衡释后Hb不低于7克，预充血尽可能为三天之内的新鲜血，以保证良好的凝血功能和免疫及应激反应的生理功能。

　　3.2 CPB中，应尽量做到五大平衡，进出平衡、氧及以CO2平衡、心解质平衡、酸碱平衡及升降温平衡，使CPB期间更接近生理状态。

　　3.3 小儿基础氧耗量是成人的2倍左右，灌注流量应根据降、升温而定。

　　3.4 心肌保护应贯穿于整个手术过程中，特别是主动脉开放至心功能恢复正常，此过程中各种处理、时间的掌握，对心功能恢复尤为重要，有以下要点：

　　(1) 早开放：尽量缩短停跳时间。

　　(2) 早起博：主动脉开放后，因心脏缺血、水肿和心肌保护液作用尚在，常有各种心律不齐，应尽量放置起博导线。

　　(3) 早用药：心功能差的患者术中随时应用血管活性药物，增强心肌心缩力。

　　(4)纠正缺氧：主动脉及上、下腔静脉开放，大量静脉回流到心内，常使冠脉血氧饱和度下降，如不及时处理可能影响心肌收缩功能，此时，须麻醉师配合给氧。

　　(5) 补充血容量：心功能恢复后，心脏不要过肿，左心引流要通畅，逐渐减少静脉回流，增加心肌前负荷，补充血容量不宜过快、达到有效心博量维持血压即可，这一点婴幼儿要特别注意。

　　总之，由于小儿体重轻、基础代谢旺盛，组织需氧量大，体内器官均未发育成熟，要求CPB期间尽量接近生理状态，缩短CPB时间，加强心肌保护，灌注人员要有责任心，不断提高理论水平及实际业务水平，把好技术关及器械、用品、设备质量关。

（实习编辑：潘信凝）