我院门诊不合理处方分析

　　不合理处方导致不合理使用药物，不仅引起药物滥用，诱发药害，并且造成卫生资源的浪费，加重患者和社会负担。处方分析是了解临床用药情况和促进合理用药的重要手段。本资料随即抽查我院2008年11月~2009年4月门诊处方21840张，进行统计分析，旨在及时发现问题，促进临床合理用药。

　　1 资料与方法

　　随即抽取2008年11月~2009年4月我院门诊处方21840张，根据药品说明书、《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用知道原则》等评价标准，对其中不合理处方进行分类统计、综合分析。

　　2 结果

　　所查的21840张处方中，不合理处方850张(占3.89%)主要反映在书写不规范、药品适应症与诊断不符、重复用药、无指征使用抗菌药物、用法用量不当、毒性增加、药理拮抗等方面。

　　3 不合理处方分析

　　3.1 书写不规范

　　3.1.1 处方前记

　　主要是不写诊断或书写不规范，在诊断栏中写“开药”的处方多张，有的处方诊断栏虽有内容，但书写潦草或不规范简写以致无人能识，少数处方漏写患儿年龄。

　　3.1.2 处方内容

　　主要有：(1)使用商品名开处方，如双歧四联活菌片写“思联康”，头孢克肟颗粒写“世幅素”等;(2)药品剂型、剂量单位不写;(3)皮试药物未注明过敏试验及结果;(4)医师修改处方后未签名或未写修改日期;(5)处方药物品种过多，有少数处方开具了6种甚至7种药品。

　　3.2 诊断与用药不符

　　临床诊断为“鹅口疮”、“病毒疹”及“过敏性皮炎”，医师处方阿莫西林/克拉维酸钾或头孢他美酯。病毒疹等病毒性疾病，通常不宜常规预防性应用抗菌药物，主要进行抗病毒治疗，若患儿为上述疾病继发细菌感染，则可选用，但医师应在诊断栏中写明，否则判定为临床诊断与用药不符。

　　3.3 重复用药

　　3.3.1 同类药物合用处方

　　(1)青霉素钠与阿莫西林/克拉维酸钾、青霉素钠与呋布西林或美洛西林/舒巴坦钠、青霉素钠与头孢替唑的合用，都为β-内酰胺类抗生素，作用机制相同，均干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，可因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象，不但其治疗作用起不到相加，反而增加了毒性[1]。(2)β2受体激动剂之间的重复使用。β2受体激动剂是哮喘首选的对症药物，对于支气管哮喘、喘息性支气管炎的患儿，医师常常会在处方中开氨溴特罗加特布他林，或氨溴特罗加沙丁胺醇等。特布他林、沙丁胺醇与氨溴特罗中的克伦特罗同为β2受体激动剂，作用机制相同，合用可能会增加药物的不良反应。

　　3.3.2与含有相同成分的复方制剂并用

　　如止喘口服液与支炎儿童咳液均含有麻黄碱，由于医师对复方制剂中成分的不了解，往往会联合使用，重复用药剂量增加，副作用亦增加。

　　3.4 无指征使用抗菌药物

　　处方临床诊断为“急性上呼吸道感染”患儿，联用抗菌药物。上呼吸道感染90%以上由病毒引起，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等[2]。对病毒感染抗菌药物是无效的，只有当病毒继发细菌感染时，才需要使用抗菌药物。无指征使用抗菌药物会引起机体菌群失调和细菌耐药性的增加。

　　3.5 用法用量不当

　　给药剂量不足或剂量偏大，如头孢替唑日最大剂量为80mg/kg.，分1~2次静脉给药。一患儿4岁，体重20kg，处方为0.9%氯化钠注射液100mL+头孢替唑1.0g,2次/d给药，剂量偏大。一患儿4岁，临床诊断为水痘，处方给予阿昔洛韦片0.1g,2次/d。阿昔洛韦口服后半衰期为2.5h，应每日4~5次给药，至少3次/d，药品使用说明书及最新的药学专著均为统一要求，每日2次给药不足以维持24h有效抗病毒疗效。处方诊断为癫痫，医师处方丙戊酸钠缓稀片1/4片，每日2次。缓稀制剂只能整片吞服或按照说明书在片剂的划痕处掰开，随意掰开或碾碎，可破坏剂型缓稀作用，还可增加毒性反应，故丙戊酸钠缓稀片只能1/2片或1片口服，2次/d，不能随意掰开服用。

　　3.6 毒性增加

　　如异丙嗪与克拉霉素合用。异丙嗪为第一代抗组胺药，由于同时具有抗毒蕈碱和肾上腺能α受体阻断作用，可引起窦性心动过速、反射性心动过速、QT间期延长等心脏毒性反应，而克拉霉素为细胞色素P450酶抑制剂，与异丙嗪合用时竞争细胞色素P450酶抑制剂，与异丙嗪合用时竞争细胞色素P450酶，可导致异丙嗪代谢减慢和血浆浓度升高，致心脏毒性增加[3]。另有氨茶碱与克林霉素的合用，克林霉素可降低氨茶碱在肝脏的清除率、使氨茶碱血药浓度升高，甚至出现毒性反应，应避免两药同时使用。

　　3.7 术后预防用药

　　临床诊断为左隐睾术后，属Ⅰ类切口，处方给药为硬脂酸红霉素颗粒+头孢丙烯分散片+红霉素软膏。掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。预防用药一般以杀菌剂第一代头孢唑啉等为主，硬脂酸红素为抑菌剂，一般不作术后预防用药，Ⅰ类切口不需合用抗菌药物预防感染。