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小儿急性感染性发热|一文读懂

2018-12-03 00:00:02医学界
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核心提示:小儿急性感染性发热,很多东西“值得一提”!

  在昨天发布的《发热不会烧坏脑子,但这些危险信号要小心……》(此处是传送门)中我们浅谈了发热定义、机制、常见的病因、对机体的影响以及危险预警信号。

  今天,本文将重点讨论儿童急诊和门诊常见感染性发热的诊治思路。

  

  文章很长,全是重点,先看提要

  一、发热类型

  二、伴随症状与体征

  1.缺乏伴随症状的小婴儿

  2.伴皮疹

  3.伴结膜充血

  4.伴呼吸道症状与体征

  5.伴淋巴结肿大

  6.伴骨/关节肿痛

  7.伴循环系统症状/体征

  8.伴消化系统症状和体征

  9.伴泌尿道症状与体征

  10.伴神经系统症状或体征

  11.伴血液系统症状/体征

  三、血常规及CRP在发热疾病中的应用

  1.什么时候检查血常规?

  2.血常规/CRP能区分细菌感染还是病毒感染吗?

  3.如何解读血常规?

  四、血清学和病原学检查

  五、诊断性治疗

  大量研究表明,感染性疾病是儿童发热的首要原因,对于5岁以下儿童尤甚。

  急性感染性疾病的诊治,包括2个方面——定位和定因,也就是鉴别感染部位和感染的病原体种类。

  定位和定因,主要依据5个方面:

  一看发热类型:不同疾病具有不同的发热类型,如稽留热、弛张热,但由于经常受到药物干扰,有时候较难确定热型;

  二看伴随症状和体征:根据不同系统症状与体征,考虑相应系统的感染;

  三看常规检查和炎症指标:根据血常规和炎症指标,可对感染类别做出初步判断,尤其对于小婴儿准确性更高;

  四看血清学和病原学检查:不同季节,常有不同的病原体流行,结合临床表现及流行病学特点,可予针对性检测,确定病原种类;

  五看诊断性治疗:如果经过上述步骤,仍无法明确,可根据上述综合信息,予诊断性治疗,再评估诊断。

  一、发热类型

  稽留热多见于伤寒、副伤寒、川崎病腺病毒感染和大叶性肺炎等;

  弛张热多见于败血症、局灶性化脓性感染(如化脓性扁桃体炎)、风湿热感染性心内膜炎、幼年特发性关节炎等;

  间歇热多见于疟疾(间日疟、三日疟);

  不规则发热见于脓毒症、风湿热、恶性疟疾和渗出性胸膜炎等;

  波浪热见于布鲁氏菌病、淋巴瘤、周期性发热等。

  二、伴随症状与体征

  伴随症状与体征,是确定患儿感染部位的重要参考。对于儿童感染性疾病来说,最常见的是呼吸道感染,其次是消化道感染,再次是泌尿道感染及神经系统感染,少数为心血管系统感染。

  1 缺乏伴随症状的小婴儿

  如果患儿体温很高,缺乏伴随症状和体征,一般情况好,精神、胃纳等正常,常见于幼儿急诊的发热期;随着病情发展,逐渐出现耳后及枕后淋巴结肿大,热退后可出皮疹。笔者称之为“幼儿急疹红细密,热退疹出一天齐”。

  而对于缺乏呼吸系统症状、消化系统症状的小婴儿来说,要特别注意尿路感染和神经系统感染的可能。应提高警惕,注意体格检查,行必要的检查以鉴别。

  2 伴皮疹

  发热伴有皮疹,多见于感染性疾病,也可见于非感染性疾病。首先第一步需要区分是出血性皮疹还是充血性皮疹。

  ■ 出血性皮疹多见于流脑、败血症、感染性心内膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒等。少数情况下特发性血小板减少性紫癜(多数无发热),也可因合并感染而出现发热和出血性皮疹。类似情况还见于过敏性紫癜,应详细鉴别。

  ■ 儿科更常见的是充血性皮疹,如风疹、水痘、猩红热、天花、麻疹、伤寒、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。关于这类疾病,笔者曾在《我看过最好的小儿感染性出疹性疾病记忆策略》里详谈(此处有传送门)。

  充血性皮疹,还可见于传染性单核细胞增生症、肠道病毒感染等。

  其他伴有皮疹的疾病还包括葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(SSSS)、Steven-Johnson综合征、川崎病、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎等,此类疾病临床特征明显,但因为少见而容易被忽略。

  3 伴结膜充血

  可见于川崎病、钩端螺旋体病、腺病毒所致的咽结膜热等。

  4 伴呼吸道症状与体征

  伴有咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、喘息、呼吸困难等症状与体征,常见于各种呼吸道感染,是临床最常见的发热的病因。

  包含的病种繁多,急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等等。呼吸道疾病最常见的病原体是病毒,其次是细菌,少见的情况还包括结核杆菌等特殊病原体。此类疾病临床多见,不复赘述。

  5 伴淋巴结肿大

  见于传染性单核细胞增生症、淋巴结炎、风疹病毒感染、血液肿瘤和川崎病等。淋巴结炎多有邻近组织感染导致的反应性、化脓性或结核性淋巴结肿大,应注意鉴别区分。

  6 伴骨/关节肿痛

  见于化脓性关节炎和骨髓炎,此类患儿多见于年长儿,多有外伤史。还可见于白血病、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎和过敏性紫癜等等。

  7 伴循环系统症状/体征

  见于感染性心内膜炎(发热+心脏杂音,有瓣膜病患儿更易发生)、心包炎(包括化脓性和结核性,常有胸闷、胸痛,听诊心音遥远或低钝)和心肌炎(大儿童表现为呕吐、精神疲倦、胸闷、胸痛、心慌等,不典型,常漏诊)。

  此外,值得一提的是:

  如果患儿发热同时出现心率快、血压低、CRT延长、指端冷、反应差等循环障碍表现,需要警惕感染性休克、脓毒血症性休克可能,这种情况多见于严重血源性感染、尿路感染等革兰氏阴性菌感染。

  8 伴消化系统症状和体征

  消化系统感染在儿科感染性疾病仅次于呼吸系统感染,消化道症状及体征也可见于呼吸系统感染性疾病。常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝脾肿大和黄疸等。

  ■ 如伴有腹痛,应该第一时间鉴别外科疾病,注意根据疼痛部位、性质、程度和体格检查,鉴别急腹症(阑尾炎、肠套叠、胰腺炎、坏死性小肠结肠炎、肠梗阻和胆囊炎等)。

  鉴别外科急腹症时,应注意大便情况,必要时行彩超或放射线检查鉴别。

  ■ 如伴有腹泻,首先应根据大便外观及常规,鉴别是侵袭性还是非侵袭性病原体感染。

  如果为稀烂便或稀水便,大便没有粘液、血丝,大便常规正常,则考虑为非侵袭性病原体感染;反之则考虑侵袭性病原体感染。

  此外,胃肠型感冒也常出现呕吐、腹痛及腹泻等症状,应注意鉴别。

  ■ 伴有肝脾肿大、黄疸者,可见于病毒性肝炎早期、钩体病、血吸虫病、急性胆管炎、败血症和传染性单核细胞增生症等。

  需要特别注意的是:

  爆发性心肌炎有时候可表现为呕吐,还常伴有精神差、循环障碍及胸闷胸痛等症状,因而以呕吐为主诉的患儿应该警惕心肌炎。

  9 伴泌尿道症状与体征

  大儿童,出现泌尿系感染,可有明显的尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激征表现。

  但值得一提的是:

  泌尿系统感染更多见于小婴儿,多数缺乏典型的泌尿系统症状,而表现为单纯高热,或伴有循环障碍表现。

  因此,临床上如果遇到小婴儿发热,但是缺乏呼吸系统、消化系统症状者,应特别注意尿路感染的可能。甚至有文献推荐1岁以下婴幼儿,不明原因发热需要常规检查尿液分析。

  更需提醒的是:

  如果小婴儿出现不明原因发热(无呼吸、消化症状),查血常规及CRP认为细菌感染可能性大,在使用抗生素之前,应该鉴别尿路感染,避免因使用抗生素而掩盖尿路感染而影响预后。

  由于解剖结构的差异,婴幼儿尿路感染多见于女性患儿。如果男性患儿出现尿路感染,或者女性患儿多次出现尿路感染,应特别注意排除泌尿道发育畸形的可能。

  10 伴神经系统症状或体征

  儿童常见的神经系统表现包括头痛、喷射性呕吐、昏迷、惊厥、脑膜刺激征、共济失调、运动障碍、婴幼儿前囟隆起或骨缝增宽等。

  常见的疾病包括病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、小脑炎、脊髓炎等。

  值得提醒的是:

  由于发热,患儿经常会出现精神疲倦。家长可能会告诉医生患儿睡眠明显增多,肢体活动减少,应注意是否为嗜睡、肢体活动障碍可能。

  此外,自身免疫性脑炎还可以表现出精神症状,出现幻视幻听、性格改变、烦躁不安等改变,常会被误诊为精神疾患,需要进一步鉴别。

  其他系统疾病炎症有时候,也可出现神经系统症状。如患儿出现明显头痛、呕吐,而无其他神经系统表现,应考虑到鼻窦炎可能。

  11 伴血液系统症状/体征

  发热伴皮肤瘀点、瘀斑,可见于流脑、钩体病、肾病综合征出血热、DIC等;也可见于过敏性紫癜、ITP合并感染。

  三、血常规及CRP在发热疾病中的应用

  由于多数情况下,家属比较难以接受静脉采血检查,因此通过末梢血检查血常规及CRP成为临床常用的手段,具有方便、高效及快捷等特点。

  但需要提醒的是:

  末梢血有时候比较容易血液浓缩,结果解读时要特别注意鉴别。

  1 什么时候检查血常规?

  2016年不明原因发热的指南建议:一般情况良好的病因不明急性发热、新生儿发热12 h之后较12 h之前,行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感性和特异度更优(1D级证据)。

  而对于其他年龄段的儿童,指南没有给出建议。

  2 血常规/CRP能区分细菌感染还是病毒感染吗?

  许多儿科临床医生喜欢根据血常规白细胞(WBC)是否升高及中性粒细胞比例(NE),来判别是细菌感染,还是病毒感染。那么,血常规及CRP能区分细菌感染还是病毒感染吗?有儿科私立诊所大V曾刊文批判该临床策略,但笔者对于这个问题有自己的看法。

  大V认为,儿科发热性疾病,呼吸道疾患占有很大比例,而呼吸道疾患病毒感染占有很大比例。而且他们举例,疱疹性咽峡炎、手足口病等均可能出现WBC和NE同时升高的情况,并不能判别为细菌感染,这两种疾病的病原体是明确为病毒感染。

  事实上,不少临床医生,还根据血常规来判别手足口病是否需要使用抗生素,其实是很荒谬的。他们会借口说,万一合并细菌感染呢?这个理由当然很好,但是混合感染在临床不多见,而且可以根据某些临床特点来鉴别,而不是说手足口病WBC和NE高,就给予处方抗生素。

  类似的情况还见于诺如病毒感染,又称冬季呕吐病,呕吐症状突出,血常规检查表现为WBC和NE升高明显。具体机制尚不明确,可能与诺如病毒导致频繁呕吐,可能与呕吐刺激边缘池白细胞进入循环池有关。

  事实上,临床上许多应激反应,都可能出现白细胞/中性粒细胞升高的情况,如癫痫发作。

  然而,大V的批评走向了另一个极端,即认为血常规不能鉴别细菌或病毒感染。哲学思维告诉我们,要辨证看问题,而不是非此即彼或走极端。

  首先,我们来看一下2016年不明原因发热指南怎么说:

  <3岁病因不明急性发热儿童,WBC <临界值15 ×10^9/L或中性粒细胞绝对计数<临界值10 × 10^9/L时,诊断严重细菌感染的可能性小(1B级证据);

  病因不明急性发热儿童,取CRP>临界值20 mg/L时,诊断严重细菌感染的可能性较小;取CRP>临界值40 mg/L时,诊断严重细菌感染的可能性较大;取CRP >临界值80 mg/L时,诊断严重细菌感染的可能性很大( 1B级证据)。

  也就是说,单纯血常规或血常规+CRP结合起来看,还是可以一定程度上鉴别是细菌感染还是病毒感染的。

  3 如何解读血常规?

  血常规是目前儿科临床最有常用、方便快捷的检验项目,能够为常见疾病的及时诊断、严重程度与疗效判断等提供有价值的参考数据。

  在诊治发热性疾病时,我们除了关注白细胞及其构成比例之外,还应注意血小板及血红蛋白的情况。本文主要谈论白细胞及其亚分类的构成情况。

  首先,需要知道,儿童的WBC计数高于成人水平。如新生儿可高达(15~20)× 10^9/L,生后1周约为12× 10^9/L,6个月至2岁时约为(10~12)× 10^9/L,此后逐渐下降至成人水平(4~10)× 10^9/L。

  其次,就构成比例而言,不同年龄WBC的构成有所区别。我们都知道,儿童WBC有“两个交叉”,即出生后4~6天和4~6岁中性粒细胞约等于淋巴细胞,各占50%。两个交叉点的两端,均为中性粒细胞占优势;两个交叉点之间的年龄,淋巴细胞占优势。具体如下图:

  再次,在感染、中毒、急性失血或溶血、应激反应等情况下,可出现WBC计数增高;多数病毒感染、再障等造血功能不全性疾病,以及某些自身免疫性疾病,可出现WBC计数降低,但上述现象为NE变化所致。

  化脓性细菌感染多导致NE增高,病毒性感染多导致NE降低。但是,在急性病毒感染初期,处于高热等机体应激状态时,也常伴有NE暂时性增高,需要根据临床表现、CRP及病原等结果判定。此外,革兰氏阴性杆菌感染(如伤寒等)、严重脓毒血症时,可出现NE降低。

  血常规结果的分情况解读

  WBC/NE升高:急性化脓性感染,白细胞升高的程度取决于感染的微生物种类、病灶、严重程度及机体的反应能力。WBC/NE,伴核左移,提示细菌感染、炎症反应和应激反应等;少数病毒感染如乙脑可能也会有类似表现。

  WBC/NE降低:提示病毒感染或婴幼儿严重细菌感染,如果合并其他“两系”减少,还应注意再障、噬血细胞综合征、电离辐射、系统性红斑狼疮、肝脾大等。

  WBC/LY升高:提示病毒感染,伴有异型淋巴细胞升高者要注意传染性单核细胞增多症或类传单,部分细菌感染也可出现类似血象,如百日咳。

  WBC/LY降低:询问高危因素,警惕HIV感染或先天性细胞免疫缺陷病。

  最后,值得一提的是:

  临床上鉴别细菌或病毒感染,从来都不是通过单纯血常规来鉴别,而应该通过症状、体征、感染部位、可能的病原及循证学证据来鉴别。

  四、血清学和病原学检查

  血清学和病原学检查,应根据流行季节、临床表现,选择合适的检查,有针对性地检测病原。如果病情比较复杂或危重,则建议留观或收入院行进一步检查。

  病原学的检查,常用的包括抗原检查、抗体检查和核酸检查,其中以核酸检查特异性最高。

  值得一提的是:

  抗原检查有时候假阳性率较高,如果高度疑诊,建议还需结合临床或者进一步行核酸检查。

  五、诊断性治疗

  临床上经常也会遇到这样的情况,即通过上述四个步骤仍无法确认为何种感染,这时候可采用诊断性治疗的方法来验证临床判断。

  即根据怀疑的可能病原,进行相应抗病原治疗,观察疗效以最终确定或排除某个诊断。但是,同时还应注意在诊断性治疗时,不要先入为主,不要放弃病原学检验,还需要根据疗效动态调整治疗方案。

  参考文献:

  1.王艺、万朝敏。中国0至5岁儿童原因不明的急性发热诊断处理指南(简化版)。中国循证儿科杂志,2009(3):310

  2.罗双红等。中国0至5岁儿童原因不明的急性发热诊断处理若干问题循证指南(标准版)。中国循证儿科杂志,2016(2):81-96

  3.人卫出版社《儿科学》(第8版)

  4.人卫出版社《诸福棠实用儿科学》(第8版)

  5.NICE clinical guideline.Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. 2013.may

  6.人民卫生出版社《儿科症状鉴别诊断学》(第3版,廖清奎主编)

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