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治疗支扩急性发作,切不可犯这种错!

2018-11-27 00:00:02医学界
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核心提示:这些错误,你犯过吗?

  支气管扩张症是常见的呼吸道慢性疾病,病程长,病变不可逆,主要临床特征为持续性或反复性咳嗽、咳黏液痰或脓痰,可伴程度不等的咯血[1]。支气管扩张可以是局限性的,仅涉及局部气道,也可以是弥漫性的,涉及更广泛的气道[2]。急性期表现为咳嗽加重、喘息、气急、咳痰增加或性质改变、咯血和发热等症状。反复使用多种抗生素,致使耐药菌株增加,疗效不佳。选择有效的治疗方案,对于快速控制感染、改善临床症状至关重要。小编在这整理五个治疗哮喘持续期的处方[3],大家看看都有哪些问题。

  病例1:

  男,30岁。反复咳嗽、咳黄脓痰10余年,以晨起明显,做胸部发现右下肺支扩。3天前患者受凉后咳嗽、咳痰,痰呈黄绿色,痰量每天20口左右。今来门诊就诊。査体:右下肺可闻及湿啰音。

  诊断:支气管扩张症急性发作。

  处方:

  1.莫西沙星片0. 4 g×6片 用法:每次1片,毎日1次,口服。

  2.头孢拉啶胶囊0.25×24粒 用法:每次2粒,每日3次,口服。

  3.氨溴索片30 mg×20片 用法:每次1片,每日3次,口服。

  4.复方甘草合剂180 ml×1瓶 用法:每次10 ml,每日3次,口服。

  分析:该患者属于支气管扩张症的轻度发作,应给予抗感染治疗,但莫西沙星与头抱拉啶属不合理的联合用药。头孢拉啶属第一代头孢菌素,对G+菌作用较强,对G-菌作用较弱,而莫西沙星对G+、G-菌作用均较强,且莫西沙星的抗菌谱已覆盖了头抱拉啶的抗菌谱,二者合用并无取长补短之优势,且加重不良反应的发生和患者的经济负担。

  建议:应停用头孢拉啶,单用莫西沙星。

  病例2:

  男,68岁。反复咳嗽、咳脓痰20余年,曾做胸部HRCT显示两下肺支扩改变。近1周来患者咳嗽、咳痰加重,伴气促。今来急诊就诊,查体:双肺呼吸音粗,两肺可闻及湿啰音。否认肝肾功能不全等疾病史。

  诊断:支气管扩张症急性发作。

  处方:

  1.阿米卡星0.4 g+生理盐水250 ml 用法:每日1次,静脉滴注。

  2.氨溴索片30 mg×20片 用法:每次1片,每日3次,口服。

  分析:阿米卡星属氨基糖苷类抗生素,对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌具强大抗菌作用,对葡萄球菌属有良好作用,故对于支气管扩张合并感染的常见致病菌有一定作用。但该患者老年人,应慎用氨基糖苷类抗生素,而治疗支扩感染的抗生素如头孢菌素、喹诺酮类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂均可选用,不必要用阿米卡星。

  建议:停用阿米卡星,改用莫西沙星注射液0.4 g 用法:每日1次,静脉滴注。

  病例3:

  男,25岁。有支气管扩张症史8年余,近1周来患者咳嗽、咳痰加重,痰量每日约100 ml,伴有发热,无咯血、胸痛等,遂来急诊就诊。体检:T38 ℃,呼吸急促,双下肺可闻及湿啰音。査血白细胞12.4×109  /L,中性粒细胞80%,淋巴细胞 20%。否认青霉素过敏史。

  诊断:支气管扩张症急性发作。

  处方:

  痰细菌培养+药敏;加强体位引流。

  1.哌拉西林12 g+生理盐水500 ml 用法:每日1次,静脉滴注。(青霉素皮试阴性)

  2.氨溴索片30 mg×20片 用法:每次1片,每日3次,口服。

  分析:哌拉西林是半合成青霉素类抗生素。青霉素类抗生素属时间依赖型抗生素,无抗菌后效应(PAE),1日剂量应分2-4次平均给药,即每6-12小时给药1次,可以在较长时间内维持血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)。而且单次剂量过高致瞬间血药浓度过高,易发生不良反应,又不能有效杀灭细菌导致细菌耐药性产生。

  建议:将哌拉西林的用法改为:哌拉西林4 g+生理盐水250 ml 用法:每8小时1次,静脉滴注。

  病例4:

  女,54岁。反复咳嗽、咳脓痰20多年,以晨起明显。近3天咳嗽、咳:T38 ℃,呼吸急促,双下肺可闻及湿啰音。査血白细胞15.4×109 /L,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%,行胸部HRCT检查示双下肺后、外基底段见囊状支气管扩张,呈“蜂窝样”改变。有青霉素过敏性休克史。

  诊断:支气管扩张症急性发作。

  处方:

  1.头孢哌酮/钠舒巴坦钠0.3 g+生理盐水250 ml 用法:每日2次,静脉滴注。

  2.盐酸氨溴索溶液30 ml+生理盐水2 ml 用法:每日3次,雾化吸入。

  痰细菌培养+药敏,体位引流。

  分析:头孢哌酮/钠舒巴坦钠是β内酰胺类作内酰胺酶抑制剂的复方制剂,头孢菌素类抗生素与青霉素有交叉过敏反应,而舒巴坦钠也禁用于青霉素过敏者。而该患者有青霉素过敏性休克史,因此该处方选药不当。

  建议:停用头孢哌酮钠舒巴坦钠,改用莫西沙星注射液0.4 g 用法:每日1次,静脉滴注。

  病例5:

  男,35岁。有支气管扩张症史10余年,近1周来患者咳嗽、咳疲加重,痰量每日约100 ml,伴有发热,无咯血、胸痛等,遂来急诊室就诊。体检:T39 ℃,呼吸急促,双下肺可闻及中湿啰音。査血白细胞12.8×109 /L,中性粒细胞80%,淋巴细胞20%。否认青霉素过敏史。胸片见双下肺囊状支气管扩张。

  诊断:支气管扩张症急性发作。

  处方:

  痰细菌培养+药敏。

  1.左氧氟沙星片0.5 g×4片 用法:每次1片,每日1次,口服。

  2.复方甘草合剂180 ml×1瓶 用法:每次10 ml,每日3次,口服。

  3.氨溴索片30 mg×20片 用法:每次1片,每日3次,口服。

  分析:该患者是支气管扩张症急性发作,发热39 ℃,呼吸急促,属中、重度的感染,而仅仅给予口服抗生素治疗,显然不能达到控制感染的作用,应采用静脉给药。

  建议:将口服左氧氟沙星换用静脉用药。左氧氟沙星注射液0.5 g 用法:每日1次,静脉滴注。

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常见症状:胸痛 咳嗽

并发症状:休克 尿道癌

相关检查:尿常规 便常规

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