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儿童喘息相关性呼吸道疾病的雾化吸入治疗

2018-07-26医学界
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核心提示:儿童喘息这么多,听听专家共识怎么说?

  儿童呼吸道喘息相关性疾病是一组以“喘息”为特征的呼吸道综合征。喘息在儿童的发生率非常高,1/3的婴幼儿在3岁前会经历喘息发作的情况,其中一半将会持续到5~6岁。

  那么,为什么儿童喘息如此多发呢?儿童喘息性疾病是否都会发展为哮喘?如何避免喘息性疾病发展为哮喘?儿童喘息性疾病应如何治疗?为了搞清这些问题,我们今天有幸请到上海市儿童医学中心殷勇教授,他将结合2018年2月最新发表的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)》(下文简称“共识”)对上述问题进行详细解答,并分享精彩观点,赶紧一睹为快吧!

  1为什么有那么多的儿童喘息呢?

  儿童喘息在儿科临床很常见,殷勇教授用3个数字来总结,“约1/3儿童在3岁前至少有一次喘息;6岁儿童喘息的累积患病率近50%;3岁前出现喘息的儿童中50%经历过>1次的喘息发作。”

  儿童之所以容易发生喘息,“这和儿童本身的解剖、生理和免疫因素是相关的”殷勇教授指出。儿童气道相对狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,局部的屏障功能也是不完整。因此,儿童气道是细菌和病毒“很好的”培养基,儿童容易发生呼吸道感染、喘息也就不难理解了。正是由于上述3个方面的原因,儿童喘息性疾病是儿科非常重视的一类疾病。

  儿科呼吸系统最常见慢性疾病是哮喘,但是喘息并不等于哮喘,引起喘息的原因有很多,因此在不同的喘息中需要进行鉴别。学龄前儿童喘息的表型分类:

  那么,我们根据喘息的表型分类,能不能很好的鉴别呢?

  2014年,英国哮喘管理指南(BTS/SIGN)指出,喘息表型通常来自于回顾性分析,当患儿首次出现喘息时,采用表型分类不能很好区分患者,而且表型会随其长大而发生变化。因此,许多学者认为喘息表型对临床治疗指导意义较小。

  正因如此,用表型来区分不同类型的喘息,难度很大。专家希望,通过《共识》对儿童喘息性疾病进行深入阐述,来规范我们的临床诊疗。儿童喘息相关性疾病包括支气管哮喘、哮喘性支气管炎、毛细支气管炎、喘息性肺炎和其他。本次专家共识提到一个新名词,叫哮喘性肺炎,与喘息性肺炎类似,均指具有喘息性质的肺炎。

  2毛细支气管炎

  ■ 毛细支气管炎概况

  毛细支气管炎在儿童是一种常见疾病,是指主要以喘息为主要症状的婴幼儿疾病,主要发生于2岁以下的婴幼儿,峰值发病年龄为2~6月龄,冬春季好发(10月份-次年3月份),累及直径75um~300um的毛细支气管。

  《毛细支气管炎诊断、治疗和预防专家共识》(简称,2014年版毛细支气管炎共识)对毛细支气管炎的定义强调临床症状,包括3点:1.年龄<2岁;2.前驱症状:病毒性上呼吸道感染相关症状;3.临床表现:多种症状、体征,但以呼吸费力和喘息为重点。

  殷勇教授指出,“呼吸道合胞病毒(RSV)是引起儿童毛细支气管炎的致病因素”。多项荟萃分析表明,儿童毛细支气管炎致病病毒谱中,呼吸道合胞病毒占60%-80%。

  儿童毛细支气管炎,是由于病毒感染导致免疫系统启动免疫机制,炎症是儿童毛细支气管炎发病的重要因素。多种炎症细胞和因子参与毛细支气管炎的发病过程,导致了气道壁水肿/受损加重,粘液生成增加等。炎症累及支气管的周围,气道上皮受损,导致气道部分或完全阻塞,远端气体陷闭、肺不张、通气/血流异常,从而导致低氧血症和呼吸功能增加。

  殷勇教授指出,“在毛细支气管炎致病机制中,支气管平滑肌收缩在本症致病作用较小,这也是毛细支气管炎使用支气管舒张剂效果不好的原因”。殷勇教授认为,“此类疾病治疗的关键点是减轻炎症,而吸入糖皮质激素(ICS)可有效缓解毛细支气管炎的炎症细胞浸润,减轻气道炎症。对于重症病例来说,甚至需要静脉使用糖皮质激素来缓解炎症。”

  ■ 毛细支气管炎会发展为哮喘吗?

  毛细支气管炎开始表现为上呼吸道感染的前驱症状,数天后逐渐进展为下呼吸道感染,甚至还可能出现呼吸暂停的情况。呼吸暂停往往见于有高危因素的重症病例,这些高危因素包括早产、先心、唐氏综合征、神经肌肉发育异常、起病早(<3个月)等。

  既往认为,毛细支气管炎可能是哮喘的第一次发作。基因学研究显示,毛细支气管炎和哮喘具有共同的发病基因,那么,毛细支气管炎可否认为是哮喘的首次发作?这些基因是否导致了毛细支气管炎患儿未来的哮喘风险?

  而对于有特异性体质的患儿来说,随后再经历鼻病毒感染可能症状会更突出,多次感染可能发展为哮喘。殷勇教授说,“RSV可能是哮喘的始动因素,如果患儿有特应性体质,以后感染鼻病毒,就有可能发展为持续性喘息或哮喘。”有研究显示,毛细支气管炎伴特异性体质患儿发展为哮喘高达65%;另有报道称,42%~90%的喘息性疾病将演变为哮喘。

  ■ 毛细支气管炎的治疗

  2014年版毛细支气管炎共识指出毛细支气管炎的治疗原则:治疗原则以支持、维护内环境稳定, 改善通气,抗气道炎症反应,防治并发症及合并症为主。因此,在使用β2RA(SABA)及抗胆碱能药物(SAMA)解除痉挛、舒张支气管的同时,雾化吸入布地奈德混悬液以消除非特异性气道炎症、改善通气、恢复肺功能是重要的治疗措施。

  殷勇教授总结到,“对于毛细支气管炎的治疗来说,最重要的在于控制气道炎症、降低气道高反应性和扩张支气管。”

  殷勇教授还通过复习文献,指出雾化吸入布地奈德,可以减轻喘息症状、减少反复喘息发作、减少口服激素的风险和进展为哮喘的风险。最后,殷勇教授总结“毛细支气管炎发病率高,约1/3儿童在3岁前至少有一次喘息,危害严重;毛细支气管炎具有哮喘风险,如果伴有特应性体质,则发展为哮喘的风险可达65%;雾化吸入布地奈德是毛细支气管炎的优选治疗,可以改善症状,减少口服激素使用风险,减少未来哮喘的风险。”

  3哮喘性支气管炎与哮喘性肺炎

  哮喘性支气管炎指的是急性气管-支气管炎伴有喘息发作,具有与毛细支气管炎相似的病理改变,主要累及气管、支气管及细支气管(与毛细支气管炎的区别)。临床以咳嗽、喘息、气促、双肺哮鸣音为主要表现,常可反复发作。

  临床出现3次及以上喘息症状则可称为反复喘息。有研究显示,学龄前喘息已出现哮喘特征性的病理变化:相对于对照组,基底膜厚度显著增厚,且嗜酸性粒细胞性炎症也显著增强。殷勇教授指出,“在学龄前确诊哮喘儿童中,已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化,提示在此阶段进行治疗干预,可改变进展成为哮喘。”

  哮喘性支气管炎的治疗主要包括3个方面:急性发作治疗、维持期治疗和预先干预治疗。本共识也推荐了雾化吸入布地奈德用于哮喘性支气管炎的治疗原则:急性发作与哮喘急性发作期雾化吸入治疗相似;维持期治疗期间若怀疑哮喘,可尽早按哮喘治疗,定期评估。此外,基于1 mg,2次/天,连用7天的雾化吸入布地奈德预先干预治疗方案可减少急性发作的风险。

  对于哮喘性肺炎,共识给出了诊治方法和治疗原则。哮喘性肺炎在病因、病原、病理生理、临床表现等方面与毛细支气管炎非常相似,临床也难以鉴别,区别在于毛细支气管炎更多以间质性炎症为主,而哮喘性肺炎伴有更严重的肺泡性渗出,雾化吸入布地奈德是急性期和缓解期的优选。治疗原则上则和毛细支气管炎基本相同。

  哮喘性肺炎具有和毛细支气管炎相似治疗上的相似,研究显示雾化吸入布地奈德治疗改善症状快,有效率高。雾化吸入布地奈德是哮喘性支气管炎/哮喘性肺炎的优选用药,改善症状,有效率高,减少未来急性发作风险。

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