儿童血友病，预防治疗很重要！

　　血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。儿童血友病出血严重，致残率高，早期开始进行预防是治疗儿童血友病最有效的方法。

　　一、预防治疗的概念

　　预防治疗是指在患者出血前有规律地替代，保证血浆中凝血因子长期维持在1%以上，从而减少出血、降低致残率、改善患儿生活质量。对儿童患者应设定年关节出血次数（AJBR）或年出血次数（ABR）＜3次的目标，以尽量避免关节损伤的发生以及由于关节出血造成不可逆性关节残疾。

　　二、预防治疗的开始时间

　　（1）初级预防：婴幼儿在确诊后、第2次关节出血前，且患儿年龄＜3岁，无明确证据［查体和（或）影像学检查］证实存在关节病变的情况下，即开始实施预防治疗。

　　（2）次级预防：在两次或两次以上关节出血后，体格检查和影像学检查尚未发现关节病变之前，即开始预防治疗。

　　（3）三级预防：体格检查和影像学检查证实已有关节病变，才开始预防治疗。

　　重型患儿、有过关节出血和关节病变的患儿应该根据病情及早开始预防治疗，已尽可能达到AJBR或ABR＜3次的目标。

　　三、预防治疗的方法

　　（1）临时预防（单剂预防）法：在预计可能诱发出血事件前，单一剂量保护性注射凝血因子制品。临时预防治疗的目的是应对血友病患儿活动增加或暂时出血风险，如体育课、旅行、参加夏令营等。

　　（2）短期预防法：在一段时期内（1～3个月），定期注射凝血因子，以阻止“靶关节”反复出血的恶性循环或严重出血事件，防止损伤加重或延缓并发症发生。短期预防治疗的目的是为了使较严重的病变组织得到恢复，如较严重的关节、肌肉出血、颅内出血、消化道出血后，进行为期3～6个月的预防治疗。

　　（3）长期预防（持续预防）法：长期定期使用凝血因子制品，尽可能减少出血，以保证患儿维持接近正常同年龄儿童的健康生活和成长。

　　四、预防治疗方案

　　（1）大剂量方案：每次凝血因子制品25～40 U/kg，血友病A患儿每周给药3次或隔日1次，血友病B患儿每周2次。

　　（2）中等剂量方案：每次15～30 U/kg，血友病A患儿每周3次，血友病B患儿每周2次。

　　（3）小剂量方案：血友病A患儿每次10 U/kg，每周给药2次或每3 d 1次，血友病B患儿每次20U/kg，每周1次。

　　（4）其他方案：尚有加拿大“阶梯治疗方案”。综合大量临床文献，对重型血友病A患儿而言，20 U/kg左右，每周给药2～3次可能是达到AJBR＜3次这一目标的较适当的剂量治疗方案。最佳预防治疗方案还有待确定，针对较年幼患儿的一种策略是先开始进行每周1次的预防治疗，再根据出血和静脉通路情况逐步增加频次和（或）剂量。

　　五、个体化预防治疗

　　关于血友病最佳预防治疗方案，国际上没有统一的标准。因此，依据临床表现、关节评估及药代动力学（PK）而制定的个体化预防治疗方案将是未来方向。

　　（1）基于PK的预防治疗方案

　　即根据每个患者的PK调整每次用药剂量和用药间隔时间，使凝血因子谷浓度＞1%。PK方案为个体化调整患者剂量带来更佳的疗效、更少的花费。确定个体目标凝血因子水平，须在出血或活动时检测FⅧ水平，但实际操作可行性较低。

　　（2）基于临床出血症状的预防治疗方案

　　加拿大的“阶梯治疗方案”正是根据出血频率来调整凝血因子剂量和间隔时间的，试图通过这种逐步提高剂量的预防治疗方案替代儿童的“标准剂量”的预防治疗方案。在加拿大方案中，所有患者首先给予FⅧ 50 U/kg，每周1次，经过3个月观察；若关节或软组织出血≥ 4 次，剂量升级至FⅧ 30 U/kg，每周2次；在接下来的3个月观察中仍然失败，则剂量升级至FⅧ 25～30 U/kg，每周3次，也即标准预防治疗。

　　（3）基于关节评估的预防治疗方案

　　对血友病治疗的疗效评估不应只局限于出血次数的减少，还应定期对关节状态进行评估，并根据其关节状态评估进行预防治疗剂量的调整也是很有必要的。当前常用的关节功能评分系统包括世界血友病联盟（WFH）整形外科关节评分（Gilbert 评分）及血友病关节健康评分（HJHS）。

　　（4）基于凝血酶时间的预防治疗方案

　　在血友病病例中，凝血酶生成时间通常反映了出血的严重程度，故可用于血友病治疗的疗效检测，未来或许可以据此调整血友病患儿个体的FⅧ治疗剂量。

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