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让人“头痛”的儿童颈源性头痛

2017-06-24医学界
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核心提示:青少年颈椎疾病的发病率达10%左右甚至更多,年龄多在12—16岁,其中,中小学生颈椎病发病率急速上升,笔者所见最低年龄为6岁。

  临床因头痛而就诊患儿不少,引起小儿头痛原因有很多,环境闷热、烦恼、忧虑、发热等都有可能。约20%小孩子会出现反复,可由某些药物、代谢异常等造成脑血管收缩、扩张,还可能为偏头痛紧张性头痛、头部器官如鼻窦炎青光眼、眼睛疲劳、近视中耳炎、牙痛,全身性疾病,甚至严重的颅内疾病:如脑炎、脑膜炎脑肿瘤及其他许多器质性病变,除头部疾病以外,全身性疾病如高血压、肾脏疾病、低血糖等也为常见原因。其中一类由于颈源性所引起的头痛,临床会疏忽,而容易误诊和漏诊。据文献统计,青少年颈椎疾病的发病率达10%左右甚至更多,年龄多在12—16岁,其中,中小学生颈椎病发病率急速上升,笔者所见最低年龄为6岁。

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  1、颈源性头痛的概念

  颈椎病指颈椎间盘退行性变致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征,是中老年的“专利”,儿童是否存在颈椎病一直有争议,但目前越来越多资料证明:儿童颈椎病确实存在,而且不在少数,然而对颈椎病的诊断有争议,概念比较模糊,有发生于成人和老年患者的颈椎病、环枕筋膜挛缩型颈椎病,发生于儿童的称为颈椎功能不良、儿童屈颈疲劳后引起的颈肌肉痉挛等多种说法。

  传统的颈椎病诊断,必须结合临床症状、体征和影像学检查等综合判断。当临床表现与影像学检查符合时,颈椎病诊断成立;有典型临床表现而影像学所见正常,应排除其它疾病,方可考虑诊断;对无临床表现或影像学上不明显时,不要轻易诊断为颈椎病。

  临床患儿有相应临床症状,体征和影像学征象不明显,无其它疾病,符合传统意义的“颈椎病”。但经治疗后症状缓解快,预后良好,且年龄偏小,更不支持颈椎病。有人提出了环椎筋膜挛缩型颈椎病的概念,其本身似有不可逆转的含意。用颈椎功能不良又似突出了颈椎的病变,而忽视了血供及局部肌肉疲劳、僵直的因素。

  因此,笔者认为若采用屈颈疲劳后引起的颈肩综合征较为恰当,但考虑常人容易理解,使用儿童颈源性头痛定义,更能使人接受。

  2、解剖及病理

  环枕关节由环椎侧块两侧的上关节凹与相应的枕骨髁构成。关节囊附于关节面,绕环枕关节的冠状轴,可做屈(俯)伸(仰)运动;绕矢状轴,可做侧屈、环转运动。在其后,有环枕后膜连于环枕后弓上缘与枕骨大孔后缘之间。在环枕后膜的外层,有起止于C 1 后结节和棘突,C 2 横突和枕骨下项线头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌和头后小直肌4块枕下肌。由头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌围成枕三角,在枕三角内及其附近的静脉丛,与椎内静脉丛、头皮后部的静脉丛和枕静脉丛关联,借通过髁孔的导静脉与颅内乙状窦相交通。椎动脉向上穿出环椎的横孔尖向内侧进入枕下三角,经过环椎后分上面的椎动脉沟,再穿过环枕后膜,而后经枕骨大孔入颅腔。在枕下三角内还有C 1和C 2 脊神经后支。C 1 分支支配枕下诸肌。C 2 分支支配头半棘肌,穿过头半棘肌和斜方肌之后成为皮支分布于枕部皮肤。椎动脉从C 6横突椎动脉孔上行,通过椎弓上的2条椎动脉沟,穿环枕后膜与硬脑膜,经枕骨大孔入颅腔。正常情况下,枕骨大孔的后侧边缘和环椎之间有一个宽松的间隙,足于容纳椎动脉,当环枕筋膜因劳损(多见于长期低头写作、俯案或颈部相对固定工作者)而变性挛缩时,环枕后间隙变窄,椎动脉因此受压,影响了大脑供血量而引起一系列症状。与此同时也可压迫C 1 、C 2神经后支(枕下神经、枕大神经)而引起顶枕部疼痛、四肢麻木和局部压痛等症状及体征 。

  3、发病机理

  在校学生,多数有长期低头俯案、写作等习惯。学生每日在学校和家中俯案学习时间大于10 h,加上数小时固定颈部看手机、ipad、电脑、电视等,不恰当的坐、睡姿,使颈部相关肌肉组织,长时处于颈部椎体紧张状态,局部的血供和循环受阻,而形成相应的临床症状和体征,但检查与辅助检查没有明显异常发现,说明本病为一种可逆性疾病,与传统的成人颈椎病概念不符,实为局部血液循环障碍及肌肉的疲劳、僵直所致。

  4、临床表现

  主要以头痛为主诉,头痛呈反复发作性,以后枕部为主,为持续性胀痛,有沉重感,头晕,似坐船、乘车,每天晨起及傍晚为主,疲劳后更甚。甚至眩晕、恶心呕吐,咽喉异物感;心悸、胸闷;记忆力下降、失眠耳聋、全身乏力,视力下降,反复落枕;偶伴有持续颈肩部酸痛,上肢麻木,颈部活动受限,无发热,部分患儿可出现有类似多动症现象,多数伴有200度以上近视;年龄较小者常由于症状不典型或自我表达不清,而易误诊为病毒性脑炎,内耳眩晕症,副鼻窦炎,癫痫,外伤性头痛等。

  体格检查:一般情况好,后枕部风府、风池穴处有局限性压痛,偶及结节性物,但无局部红肿,神经系统无病理征。  

  辅助检查:血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能、肾功能、心电图、胸片正常。颈椎X线片检查多数无异常发现,部分生理曲度变直、反弓,棘突迹线偏歪,椎体间轻度滑移伴间隙变窄,后突角加大,偶见椎间盘钙化。头颅CT无异常。脑电图检查部分有轻度的背影波异常。

  5、诊断

  诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查等综合判断。当临床表现与影像学检查符合时,颈椎病的诊断成立;有典型临床表现,而影像学所见正常,应在排除其它疾病的情况下,方可诊断为颈椎病;对无颈椎病临床表现或影像学上不明显时不要轻易诊断为颈椎病。

  符合下列条件可做出诊断:(1)可有外伤及劳损史。(2)枕部顽固性疼痛、头晕和麻木等症状。(3)有椎动脉受压症状,如眩晕头痛、视力障碍、耳鸣、恶心、呕吐等发作性症状。(4)颈椎X线片侧位片偶见生理曲度变直、反弓,棘突迹线偏歪,椎体间轻度滑移伴间隙变窄,后突角加大、环椎间隙后缘狭窄等。(5)排除其它疾病,包括病毒性脑炎、外伤性头痛、内耳眩晕症、副鼻窦炎等。

  6、治疗

  主要采用按摩、针灸、红外线 照射等物理疗法。以理疗为主,方法:患儿采用俯卧位,头呈前屈,推拿点在枕外隆突、第二颈椎棘突及枕骨乳突等处。常及明显压痛点,在敏感点先行较为轻柔一指禅推法,每次约5分钟,推拿手法力求柔和、渗透,不致于造成患儿过度疼痛。手法:患儿平卧于床,去枕,双手固定头部,右手食指桡侧于第二颈椎右侧,患儿头略向右侧轻移,此时右手指向患儿鼻尖方向发力,一般可感觉轻微“喀嚓”声,左侧与右侧呈相反操作,术毕平卧3分钟,患儿不要随意转动头部,平卧时项下垫于薄枕,保持头部中立位。其间的操作手法一般由较丰富经验医生操作,切忌用力过猛,不必强调颈部弹响声,以免造成损伤和后果。经以上数次治疗,多在短时间康复,且长期随访预后良好,临床观察药物治疗作用不大。当然合理的护理与康复训炼不可缺少。

  7、预后

  对成人颈椎病而言,一般预后并不乐观,需要长期的功能训炼和治疗。而患儿的预后良好,经理疗、推拿、针灸、封闭,配合局部红外线照射治疗,一般数天后症状明显减轻,但需要巩固治疗,并定期门诊随访。临床观察,对药物治疗的作用不大,但合理的护理与康复训炼不可缺少。

  8、预防

  ⑴教育儿童保持良好坐姿(合适的符合儿童身高的桌椅高度)、睡姿(合适的枕头,枕高<10 cm,以保持颈椎棘突向前生理弧度等)。⑵不能让孩子长时间伏案,及时纠正不良姿势;⑶孩子书包一般不超过3000—4000 g,以多种姿势背书包,以减轻局部负荷;⑷看电影电视最好与眼睛保持同水平;⑸劳逸结合,经常做颈椎操;⑹加强体育锻炼,参加户外活动,增加日晒,补充钙剂和维生素等。

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