婴儿腺病毒肺炎病例

　　患儿，男，8个，主因“发热咳嗽喘息2天，加重1天”入院

　　患儿于入院前2天受凉后出现咳嗽，有痰，当时有低热，体温37。6℃，轻度喘息，于当地医院抗感染治疗效果佳，体温持续上升，最高达39℃以上，咳喘加重，为进一步诊治来我院

　　患儿既往体健，否认反复咳喘病史，否认湿疹和食物药物过敏史患儿母孕期体健患儿足月顺产，其智力体力发育与正常同龄儿相仿否认哮喘家族史和传染病接触史，按期接种卡介苗等疫苗，否认结核等传染病接触史

　　入院查体 T 38。8℃，R 50次/分，P 160次/分，血压80/50 mmHg神志清，精神反应差，烦躁，面色灰白，呼吸急促，呼吸三凹征阳性，口周发青，口唇略发绀卡介苗瘢阳性全身浅表淋巴结未触及肿双肺呼吸音粗，可闻及量喘鸣音及细湿罗音心音有力律齐，未闻杂音腹平软，肝肋下3。5 cm，质软边锐四肢及神经系统检查未见异常，双下肢肿，无杵状指趾

　　实验室检查 血常规：白细胞6。11×109/L， 中性粒细胞30。7%，淋巴细胞69。3%，血红蛋白104 g/L，血小板360×1012/L血沉2 mm/LC反应蛋白（CRP） 22 mg/L结核菌素纯蛋白衍物（PPD）（-）血气分析：pH 7。35，PO2 50 mmHg， CO2CP 79 mmHg，SO2 85%心电图：窦性心动过速心脏彩超：未见明显异常。腹B超未见异常。X线胸片示：两肺纹理粗多，模糊，右下肺内带斑片状阴影。印象：肺炎。

　　诊疗经过 患儿入院后诊为肺炎合并呼衰心衰。患儿高热及咳喘持续，6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见片阴影（图1A）。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒化痰平喘强心利尿激素，持续肺内正压（CPAP）呼吸支持等治疗后，患儿热退，复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续，双肺可闻及量喘鸣音及细湿罗音，对支气管扩张药治疗无反应。

　　于住院第56天，患儿咳喘症状仍持续，但体温正常，命体征平稳，精神反应可，较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿罗音。心腹无显著异常。复查血气PO2 57。3 mmHg ， CO2CP 41 mmHg ， SO2 89%。复查X线胸片：双肺纹理粗多模糊，未见具体片状影（图1B）。做高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度均匀，肺野内见多发实质密度规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿淋巴结（图2A）。

　　肺功能显示，有重度小气道阻塞性通气功能障碍，达峰容积比17%，达峰时间比21%。肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低（图3）。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。予以泼尼松2 mg/kg·d口服，小剂量红霉素3 mg/kg·d口服。同时予吸氧布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。

　　随访结果：患儿出院后1个月复查，咳喘症状持续，较住院时无明显变化，运动耐受力差，表现为活动后气喘呼吸动度。无发热。查体体征基本同前所述。复查HRCT示：两肺透光度均匀，两侧上肺野内可见多个形态规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著。较前有加重（图2B）。复查肺功能仍示重度小气道阻塞性通气功能障碍。达峰容积比11%，达峰时间比16%。较前进一步加重。继续予以激素口服及小剂量红霉素口服治疗。

　　病例分析

　　该病例特点：

　　（1）患儿为 8个月小婴儿，起病急，病史短。

　　（2）以发热咳嗽喘息为主要表现，经积极治疗后热退，但咳喘症状持续，运动耐受力差，表现为活动后气喘呼吸动度。无发热。

　　（3） 既往体健，否认反复咳喘湿疹病史，否认食物药物过敏史，否认异物吸入史。无哮喘家族史。无结核等传染病接触史。

　　（4）入院查体 T 38。8 ℃， R 50次/分，烦躁，面色灰白，呼吸促，呼吸动度，三凹征阳性，口周发青，口唇略发绀。双肺呼吸音粗，可闻及量喘鸣音及细湿罗音。心音有力，律齐，未闻杂音。腹平软，肝肋下3。5 cm。双下肢肿，无杵状指趾。病程第56天，无患儿无发热但咳喘症状持续，查体：较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿罗音。心腹无显著异常。患儿出院1个月后复查时查体基本同前。

　　（5）实验室检查 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞30。7%，淋巴细胞69。3%，血红蛋白血小板和血沉正常。CRP 22 mg/L。PPD（-）。血气示低氧血症和高碳酸血症，腹B超未见异常。胸片印象：肺炎。6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见片阴影。呼吸道分泌物抗原检测腺病毒阳性。

　　诊断分析：

　　1。 腺病毒肺炎合并急性呼吸衰竭急性心力衰竭 根据患儿起病急，病史短，以发热咳嗽以喘息为主要表现，初为低热，后发展为高热，喘重，病情进展迅速，入院查体前所述，胸片提示为肺炎。血象高，分类以淋巴为主，CRP轻度升高。呼吸道分泌物抗原检测示腺病毒阳性。故急性腺病毒肺炎诊断成立。患儿肺炎程度较重，有呼吸急促烦躁面色灰白，三凹征阳性，口周发青，口唇发绀，心率增快，呼吸增快，肝脏肿，血气PO2<50 mmHg， CO2CP >50 mmHg，故腺病毒肺炎合并急性Ⅱ型呼吸衰竭急性心力衰竭诊断成立。

　　2。 咳喘原因待查 患儿腺病毒肺炎之后咳嗽喘息症状持续缓解，病史长达2个月余，分析病因下：

　　（1） 急性下呼吸道感染：可有发热咳嗽喘息和呼吸困难的表现，查体可有三凹征，听诊有喘鸣音及细湿罗音，胸片可表现为支气管周围的渗出，过度充气和肺段的张。但果没有其他并发症出现，以上症状应在1~2周内好转，不会持续存在。本患儿病初急性腺病毒肺炎诊断明确，但发热症状消失，复查各项炎症指标已降至正常，复查胸片未见肺炎表现，故无法用急性下呼吸道感染来解释后期的咳喘病程，需进一步虑有无其他并发症的出现。

　　（2） 支气管哮喘： 患儿以咳喘为主要表现，复查胸片未见明显异常，需虑支气管哮喘的可能。但患儿咳喘症状持续 ，非阵发性，支气管扩张剂吸入不能缓解，患儿既往无反复咳喘病史，无过敏及哮喘家族史，亦不支持支气管哮喘诊断。需进一步做肺功能及HRCT协助诊断。

　　（3） 先天发育异常：支气管肺和心血管发育异常，气管支气管的狭窄软化分支异常，支气管肺囊肿先天性肺囊性腺瘤样畸形异常血管环先天性心脏病等等，均可引起小年龄儿童的持续咳喘，需虑。但本病多于后即出现症状，本患儿既往体健，无反复或持续咳喘的病史，不支持，需进一步做肺CT心脏彩超，行纤支镜检查等协助除外本因素。

　　（4） 肺结核：特别是支气管淋巴结结核，肿的淋巴结压迫气道可出现持续咳喘。本患儿无结核接触史，无消瘦纳差盗汗等结核中毒症状，卡介苗瘢痕阳性，PPD（-），血沉不快，不支持。进一步做肺CT看纵隔有无淋巴结肿，纤支镜检查有无干酪样物质协助诊断。

　　（5） 闭塞性毛细支气管炎 （BO）：患儿急性腺病毒肺炎之后出现持续咳喘，运动耐受力差，表现为活动后气喘呼吸动度，无发热。咳喘用支气管扩张剂治疗无效，症状持续于6周。听诊双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及湿罗音。血气示低氧血症，血氧饱和度降低。胸片未见明显异常，需虑本病的可能。有通过乙酰甲胆碱和5’-磷酸阿糖腺苷（5’-AMP）两种试剂对支气管哮喘和感染后BO儿童进行支气管激发试验，两组患儿的阳性结果有很差异，由此证实感染后BO 的气道高反应性有其特点，与哮喘不同。故需进一步做HRCT肺功能协助BO诊断。

　　为明确诊断，进一步做了HRCT示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿淋巴结。肺功能示：重度小气道阻塞性通气功能障碍。肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。心脏彩超：未见明显异常。故基本上除外了先天发育异常肺结核的可能。而患儿支气管哮喘的诊断支持点不多，也不好解释其肺CT及肺通气灌注扫描的特异性改变，故支气管哮喘诊断不成立。患儿最终诊断为BO。BO多出现于急性感染或急性肺损伤后，本患儿病初有急性腺病毒肺炎病史，故诊断为腺病毒感染后BO。

　　讨 论

　　早在1901年德国病理家Lange首次报告1例新肉芽组织阻塞细支气管的病例，并将其命名为闭塞性毛细支气管炎（BO）。从病理角度，BO被定义为两种类型的支气管损伤：即狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎，前者为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞，后者即管腔内纤维化改变。临床表现主要为慢性咳喘呼吸困难运动耐受性差，并可因以后的呼吸道感染而症状加重。BO确诊靠病理改变，但肺活检不一定能取到病变部位，临床应用受到限制。高分辨CT（HRCT）肺功能检查有其特异性表现，可作为临床诊断的依据。BO的治疗包括多个方面，目前尚无全世界公认的治疗准则。其预后随临床表现的轻重不同而有所不同。

　　BO的流行病

　　儿童BO通常继发于下呼吸道感染，病毒感染最常见。流行病调查表明儿童期的感染是日后发展成为哮喘和慢性阻塞性肺疾病的高危因素。

　　近来儿童病毒感染后BO的样本显示，腺病毒感染是3岁以下儿童发展为感染后BO的高危因素。在做过病毒检测的BO病人中有71%证实为腺病毒感染。感染腺病毒的型别数量和宿主的体质免疫反应及环境因素与疾病急性期的严重程度和远期合并症的发关系紧密。报道最多的是3721型腺病毒。腺病毒感染后BO的发是由于腺病毒感染导致毛细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，以及机体对以上炎症和损伤的不正当修复造成的。

　　BO的诊断

　　BO最初的定义是病理诊断，确诊依靠病理改变。但由于BO的病变呈补丁样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用特别是在儿科受到限制。一些表明，经支气管肺活检诊断BO的敏感率仅为15%~78%，特异性75%~93%。故BO的诊断主要依赖于临床表现。支气管镜检查主要用于除外其他引起喘息的疾病，气管支气管的狭窄软化分支异常等。以前有人认为支气管灌洗液中性粒细胞增多提示BO的诊断，但目前的认为支气管灌洗液检查对诊断BO没有帮助。

　　BO的实验室检查及辅助检查

　　BO患儿的血气分析显示低氧血症，动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度。本患儿血气始终提示氧分压及氧饱和度低，支持BO。

　　肺功能检查一直被认为是BO诊断的常用和重要的方法，无论是小婴儿还是年龄儿童都特异性地表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，即呼气流量的明显降低。第一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气中期的用力呼气流速（FEF25-75）是用来诊断小气道疾病的重要指标，在BO患儿显示明显降低，可小于30%预计值。随病情进展，肺功能可由阻塞性通气功能障碍变为限制性或混合性通气功能障碍。由于病理诊断的局限性，世界心肺移植协会于1993年提议2002年修订了利用肺功能对BO综合征（BOS）的临床分级，被广泛用于描述BO，从而进一步提高了肺功能检查在BO诊断和病情评估方面的地位。另外因为儿童处于成长发育过程之中，肺功能指标建议用所测值占预计值的百分数来表示，而不提倡使用绝对值。

　　BO的胸片无明显特异性改变，可表现为两肺过度充气，可有单侧透明肺的特异性表现。

　　HRCT因较其他非介入检查方法能提供更多有价值的信息，越来越广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断，也进一步提高了临床诊断BO的能力。BO患者的HRCT显示马赛克灌注征，支气管扩张，支气管壁增厚和气体潴留等特异性征象。其中马赛克灌注征的出现是由于呈补丁样分布的狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎的病理改变造成局部缺氧血管痉挛，使局部血流灌注减少而形成的斑片样分布的气体潴留征象，影像会表现为透亮度增高。即需要明确的是：从HRCT上看，病变区域是透亮度增高的区域，而不是透亮度降低的区域。有者报告20例感染后BO患儿 HRCT表现均有气体潴留和马赛克征象，5例有支气管扩张， 6例有肺不张。 Siegel等比较了吸气相CT及呼气相CT对描述BO患儿气道阻塞和气体潴留的作用，提示呼气相较吸气相更加敏感，对诊断小气道阻塞的作用更。但小年龄儿童不能配合，使呼气相CT在儿科的应用受到限制。

　　BO患儿还可以行肺通气灌注扫描检查进一步支持诊断。肺通气灌注扫描显示BO患儿肺部呈斑块状分布的通气血流灌注减少。

　　BO的治疗

　　BO的治疗通常是困难且不成功的。早期阶段是临床的关键时期，早期诊断早期治疗可能可以阻断疾病的进程。目前尚没有世界公认的BO治疗准则。多数儿科诊疗机构采取持续应用类固醇激素和支气管扩张剂配伍，辅以其他支持治疗的方法来治疗BO。由于本病肺部炎症过程（特别是炎症持续阶段）的特点尚不清楚，激素需长期应用，并不是为了逆转严重的气道阻塞，而是为了减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄。一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程。有文献指出，果激素或其他抗纤维化及抗炎治疗在纤维化进展之前使用，应该对BO患者有效，因为早期的纤维化是可逆的。我们临床治疗BO多采用口服泼尼松1~2 mg/（kg·d），足量用1~3个月后依病情逐渐减量，总疗程也由病情决定，但都持续1年以上。也有采用吸入激素，布地奈德气雾剂吸入或布地奈德雾化液氧泵吸入，可减少气道高反应性，避免全身用药的副作用。

　　支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，特别在2岁以内的小儿。有显示依患者年龄不同应用相应的吸入装置吸入短效β2肾上腺素受体激动剂，应用前后肺功能评估显示不同患者反应不同，但绝多数患者没有立即的反应出现。我们对住院的BO患儿多给予短效β肾上腺素受体激动剂雾化吸入，对出院患儿小年龄的予沙丁胺醇雾化液吸入，对年龄儿童试用沙美特罗/氟替米松吸入治疗。

　　由于许多BO患儿表现反复呼吸道感染和支气管扩张，抗素的应用通常是必需的。BO患儿易于合并呼吸道细菌感染，病原通常就是气道最常见的病原菌，肺炎双球菌流感嗜血杆菌等或它们的混合感染。抗素的选择应针对这些病原。小剂量红霉素或阿奇霉素口服是我们对BO患儿的常规治疗。其有效性部分归因于它抗菌活性之外的抗炎特性。通常予红霉素3~5 mg/（kg·d）长期口服。

　　肺移植无疑对那些处于终末阶段BO患者提供了长期存的机会，对于被认为存期不足1年的病人，肺移植可以是一项成功的治疗方法。对持续存在严重的气流阻塞状态，伴有肺功能降低和越来越需要氧气支持的BO患儿可虑肺移植。

　　BO的预后不确定，具体到每个个体可能与一些因素相关，总体来讲预后不佳。本患儿经口服泼尼松小剂量红霉素及氧疗雾化治疗1个月之后，症状无改善，复查HRCT示病变较前加重。复查肺功能仍提示重度阻塞性通气功能障碍，并较前进一步恶化。该患儿还在进一步的随访观察中。

（实习编辑：黄秀杰）

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